脑卒中的护理.pptVIP

病史体检 诊断和评估 处理 病史采集 体格检查 静脉通路 标本采集 尽快进行 是否为脑卒中? 是缺血性还是出 血性脑卒中? 是否适合溶栓 治疗? 密切监护基本生命功能 需紧急处理的情况 对来诊患者进行分诊，对疑似卒中患者通知急诊值班医师及抢救室护士 ■评估、生命体征测量和保持气道通畅 （必要时吸氧） ■开放静脉通道+血液化验组套 尽可能陪检（院内卒中案例） 分诊 急诊卒中护士分诊 一线医师接到通知应在10分钟内对患者进行包括病史、NIHSS评分、及开具头颅CT等相关检查。 二线医师应在15分钟内接诊患者完成评估 溶栓医师接诊 * ■ ■应设有值班的影像技术人员和诊断医师及护士，能7天*24小时开展急诊头CT检查和诊断（需在入院25分钟内完成，45分钟内出报告）。 ■为尽量缩短DTN时间尽早溶栓， CT室可设置溶栓抢救室并配备相关护理及药物支持； 影像科 * 急诊检验科应保证7天*24小时开展血常规、血生化、凝血象等化验工作，对拟溶栓者需在患者入院后30-45分钟内完成报告结果。 检验科 * 由受过卒中溶栓专业培训和具有诊治经验的医师保证7天*24小时开展急诊全脑血管造影(DSA)及血管内治疗（动脉溶栓及机械取栓术）。 神经介入 神经外科 应配有神经外科专业组或科室，在紧急情况下神经外科医师应在30分钟内会诊处理卒中相关疾病及并发症处理（如溶栓后出血）。 保证7天*24小时溶栓药物供应，确保时获取药物 应在急诊科及卒中病房存有备用溶栓药物以备急诊使用 药剂科 * 人员：由受过卒中溶栓专业培训的神经内科高级职称医师负责，包括有诊治脑卒中经验的主治医生、护理队伍以及可院内会诊的康复治疗人员（可开展物理、作业、语言和心理等康复）组成。对出现病情变化或危重患者收住ICU进行管理。 职责：接收溶栓后患者，进一步观察治疗； 卒中单元及ICU 溶栓治疗前： 确认在时间窗内 确认完成头颅CT检查排除颅内出血和大面积脑梗死早期影像学改变。 确认完善血常规、心电图、血糖、电解质、肝肾功能、凝血等化验，若血小板计数低于100 ×109／L，血糖＜2.7mmol/L，INR＞1.7或APTT超出正常范围，肝肾功能明显异常者则不适合溶栓治疗。 血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。如果收缩压≥180mmHg或者舒张压≥100mmHg，应多次检查血压。血压达标后溶栓。 若患者出现意识障碍、大面积脑梗死早期影像学改变、颅内出血、蛛网膜下腔出血联系神经外科或神经介入科会诊。 * 静脉溶栓用药 rt-PA：适用于发病后4.5h(270min)患者，使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内静注。将剩余的90％混匀后静点（或者泵入），持续滴注1h。输注结束后以0.9%生理盐水冲管； 尿激酶：适用于发病后6h(360min)患者，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万一150万IU，溶于生理盐水100—200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护； 1 严格三查七对 ，药物的剂量、给药时间尤其需要精确； 2 给药过程中注意患者意识、生命体征的变化，给予心电监护，加强床旁观察，及时发现出血先兆； 3 药物输注过程中，加强巡视，发现患者四肢及躯干不明原因的肿胀青紫，则有可疑出血； 4 神志意识较输注前有明显变化，烦躁、瞳孔变化、呕吐时应立即告知医生，遵医嘱进行处理： 严密观察患者血压变化，测血压每15minx4次，连续2小时，后改为每30minx12次，连续6小时，后调为每1小时x16，连续16小时； 给药后45分钟，应注意检查患者口唇、舌以判断有无血管源性水肿，如发现则立即停药，并遵医嘱给予抗组胺药物和糖皮质激素应用；rt-pA静脉用药后，严格卧床24小时，必要时给予四肢保护性约束，护理过程中应加强与患者及家属的沟通宣教； rt-pA用药后24小时内暂不进行有创性操作，如留置胃管、导尿、深静脉穿刺等，防止因静脉适用rt-pA导致创面出血不止。 * 8 rt-pA用药后24小时及时复查头颅CT，评估颅内缺血区域的静脉溶栓效果； 9 静脉用药治疗后，前24小时内不使用其他抗凝抗血小板药物，24后头颅CT复查无出血，可行抗凝抗血小板药物治疗； 10 护理记录单详细、及时、准确记录。 ■静脉或动脉穿刺点出血 压迫止血 ■牙龈出血 较常见 ■胃肠道或腹腔内出血 老年人腹膜后血肿 医生--病史 病因诊断 鉴别诊断 制订诊治措施 护士--观察评估 意识、瞳孔等 生命体征 皮肤、粘膜