重症监护记录单的书写.pdfVIP

重症监护记录单的书写 嘱对患者实施的治疗、护理，以及健康 头示意，四肢均可活动，无呼吸困难， 教育等。 喘憋等不适症状。带尿管一枚，已签字。 护理文书主要包括内容 护理效果的记录内容 向病人家属指导其注意事项，行健康宣 1.体温单 护士采取护理措施和执行医嘱后 教，病人家属已掌握。 2.医嘱单 患者的身心整体反应，包括患者的主述 3.一般患者护理记录单 和护士观察到的客观变化。 石慧 4.危重患者护理记录单 死亡护理记录单书写 5.手术护理记录等 重患记录单应注意的问题 患者什么时间病情变化、抢救 • 经过、抢救时间、临床死亡判定标准的 危重患者护理记录单要求 1.生命体征的观察要有具体的数据的 内容、死亡时间、尸体料理。 • 记录 总结出入量，记录在体温单上， 1.书写应做到：客观，真实，准确，及 • 并在体温单上用红笔标明死亡，并注明 时，完整。 2.病情观察一定要根据疾病的特点有 时间精确到分钟。 • 具体针对性（专科护理内容） • • 2.纸张规格一致 危重患者 3.采取的护理措施要具体，不要用不确 病人呼之不应，刺激四肢未见活 动，无自主呼吸，查双侧瞳孔散大固定 护理记录单要求 切的词语，患者手术切口渗血，通知医 至边缘，心电图示直线，大动脉搏动消 • 生后的处理情况，观察渗血的颜色，量 3.使用蓝黑墨水书写，文字工整，字迹 均应记录。 失，宣告临床死亡。行尸体料理。 • 清晰，表述准确，语句通畅，标点正确， 重点突出，不得涂改，若出现书写错误 4.不要出现错别字，用词要恰当 • • 应在错字上双划线标识，并保持原记录 清晰可辩，一页内涂改三处应重新书写 5.严禁涂改伪造 《医疗事故处理条例》明确了护理记 • 录为客观资料，是护士在医疗护理活动 •4.楣栏内容齐全 首次危重患者 中唯一的举证资料，虽然护士在护理活 记录单的书写 动中无过失,但是由于护理记录的缺陷 , 5.护士记录后签全名，未注册护士不能 1.入院方式、时间、原因 破坏了护理记录的法律证据。在医疗纠 单独签名。实习期或试用期护理人员、 2.意识状态、瞳