病历书写基本规范理解实施问题.pptxVIP

《病历书写基本规范》2010年版;联系信息;病历日益为医疗机构所重视;《侵权责任法》对病历的规定;病历规范书写的重要性（1）;病历规范书写的重要性（2）;病历规范书写的重要性（3）;病历规范书写的重要性（4）;病历规范书写的重要性（5）;病历规范书写的内容及要求;病历书写基本规范为什么要修订;《病历书写基本规范》介绍;七大变化（特点）;错误问题依然存在;相关文件如何定义病历？;条文解读;基本要求;病历书写的基本原则;客观性是病历的的根本属性和要求;客观性是病历的的根本属性和要求;如何理解“及时”;如何理解“完整”;如何理解“规范”;病历书写制作的工具;病历书写文种、术语;病历内容表达要求;第二十七页，共九十三页。;第二十八页，共九十三页。;第二十九页，共九十三页。;第三十页，共九十三页。;病历书写文字要求;病历书写文字要求;病历修改（住院医师、护士）;病历修改（上级医务人员）;签名要求;日期与时间写法;患者、家属、医院负责人签字（第10条）;《侵权责任法》第55条、第56条;签字对象比较;;病历书写中的几个共性问题（1）;病历书写中的几个共性问题（2）;病历书写中的几个共性问题（3）;门（急）诊病历书写内容及要求 ;门（急）诊病历组成，首页内容;如何防止病人隐匿门诊病历;初诊病历记录和复诊病历记录 ;初诊病历记录和复诊病历记录区别;住院病历书写内容及要求 ;住院病历文书有增有减;入院记录的要求及内容 （1）;入院记录的要求及内容 （2）;入院记录难点与实施（1）;入院记录难点与实施（2）;入院记录难点与实施（3）;3种特殊的入院记录;病程记录的内容;新增加的病程记录文件（1）;有创诊疗操作记录存在问题;新增加的病程记录文件（2）;麻醉术前访视记录存在问题;新增加的病程记录文件（3）;手术安全核查记录存在问题（1）;手术安全核查记录存在问题（2）;新增加的病程记录文件（4）;新增加的病程记录文件（5）;麻醉术后访视记录存在问题;新增加的病程记录文件（6）;病重（危）危重患者护理记录存在问题;《综合医院分级护理指导原则（试行）》;原有病程记录文件增加的内容（1）;原有病程记录文件增加的内容（2）;原有病程记录文件增加的内容（3）;原有病程记录文件增加的内容（4）;原有病程记录文件增加的内容（5）;原有病程记录文件增加的内容（6）;原有病程记录文件增加的内容（7）;原有病程记录文件增加的内容（8）;原有病程记录文件增加的内容（9）;原有病程记录文件增加的内容（10）;手术记录、手术安全核查记录、术后首次病程记录比较;原有病程记录文件增加的内容（11）;新增加的知情同意文件（1）;新增加的知情同意文件（2）;新增加病危（重）通知书;手术同意书;医嘱;没有变化的内容;打印病历内容及要求（31～33）;打印病历与手写病历是否可同时存在;如何保证打印病历的真实性;其他;欢迎交流 欢迎提出意见和建议