青海省建筑施工安全生产标准化示范工地申报表.docVIP

附件： 青海省建筑施工安全生产标准化 示范工地 申 报 表 青海省住房和城乡建设厅 1.承诺书 ? 本单位承诺，在申请?????????????????????????项目参加青海省建筑工程安全生产标准化示范工地评选，所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。 ? ???????? ? ??????????企业负责人签字： ??????????项目经理签字：????????????????? ? 申报单位（盖章）： ??????????????? ??????? ???年? ?月??? 日 ?2.申报项目情况 项目名称 ? 项目地址 ? 施工许可证编号 ? 建筑面积 ? 结构类型层数 ? 安全生产许可证编号 ? 安全生产许可证有效期 ? 工程造价 ? 监督机构 ? 开工日期 ? 目前进度 ? 联系人姓名职务 ? 手机号码 ? 电话传真 ? 建设单位 单位名称 ? 法定代表人 ? 项目负责人 ? 监理单位 单位名称 ? 法定代表人 ? 总监理工程师 ? 施工单位 单位名称 ? 法定代表人 ? 项目经理 ? 标准化考评情况 月评情况 ???????? ?? 项目经理（签章）： 总监理工程师（签章）：?????????? ?? 年? ?月???日??? 年?? ?月? ?日??????????????????????????????? 阶段性评价结论 总监理工程师（签章）：?????? 监理单位盖章? 年? ??月??? 日???????????? ? 安全监督机构复查意见 ①安全标准化检查制度是否落实 是 ￡ 否￡ ②?监督机构对项目月评及阶段性评价的监督抽检结论 符合 ￡ 不符合￡ ????????????????????????? ? 负 责 人：?????????? 单位盖章??? ? 年???月????日 ? 市(州)级建设行政主管部门复查意见 ?????????? ?????????????? ? 负 责 人：?????????? 单位盖章??? ?年???月????日 ? 资料核查、抽查结论 ????? 负 责 人：????????年???月??? 日