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下消化道出血流行病学、临床病学、病因--第1页
下消化道出血流行病学、临床病学、病因
下消化道出血(lower gastrointestional bleeding bleeding ,LGIB)是
指Treitz韧带远端的出血。LGIB占据(gastrointestinal ,GI)出血的20% ,
约占GI出血住院患者的1/4~1/3,是急诊室和危重患者重要的病死原因。《急
诊危重病学(第2版)》对 LGIB的流行病学、临床表现及病因进行了讨论。
流行病学
急性LGIB的发病率估计为20/10万~27/10万,明显低于UGIB的发病率,
UGIB的发病率为100/10万~200/10万。LGIB的发病率随着年龄的增加而增
加,男性发病率较高,推测可能是因为老年男性血管性疾病和憩室的发病率升高。
LGIB在老年人中更为常见,这是因为GI疾病在老年人中的发病率高(如憩室病、
血管扩张、缺血性肠炎、肿瘤),作为并发症(如糖尿病、心血管疾病、肝硬化、
肾病、高血压病)或药物(如NSAID和抗凝药)的临床表现。急性 LGIB的死
亡率一直小于5%。
临床表现
LGIB是指Treitz韧带远端的出血,包括一个很广泛的临床范围,可以是少
量便血到严重的失血性休克。急性LGIB是指出血持续时间少于3天。严重出血
是指 HCT下降20%或输血量需要≥2单位。LGIB常表现为便血、黑便、暗红色
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血块或隐匿出血。尽管10%~15%的便血来自于UGIB,便血是LGIB的常见表
现。
黑便或深色、褐色、恶臭的粪便提示出血来源于盲肠近端,有可能来源于上
GI。暗红色血块提示升结肠出血。隐匿出血对于患者来说不明显,但是它是老年
人最常见的LGIB的表现。患者每天可丢失100ml血液,但大便表现仍为正常。
隐匿出血通常可以通过大便愈创树脂试验检测,因此,怀疑GI出血需要进行直
肠指检。
由于LGIB与老年人的关系,LGIB的症状可能对患者及临床医师不太明
显,因此临床医师必须足够警惕。腹部痉挛性疼痛或压痛可能提示结肠炎。然而,
腹部疼痛可能不出现在使用NSAID的患者。生命体征改变,特别是随体位改变,
提示损失循环血量的40%。其他与严重出血相关的临床数据包括心率大于100
次/min、晕厥、收缩压≤115mmHg、腹部查体无触痛、使用抗凝药(包括NS
AID、抗血小板及抗血栓药)、在前4小时评估时出现直肠出血、多于2种活动
的并发症。
老年人不能承受急性失血,因此,LGIB可出现便血以外的临床表现,包
括呼吸困难、贫血、晕厥、跌倒、出汗、脑病、心肌损伤或梗死、脑血管意外或
乏力。
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病因
LGIB的病因如表23-2所示。发生频率较高的依次为憩室病、动静脉畸形、缺
血性肠炎与肠系膜动脉缺血和艾滋病。
此外,LGIB的病因还包括主动脉肠瘘,是主动脉与GI到之间的异常连接,是之
前主动脉手术、主动脉瘤或严重的动脉粥样硬化的少见的结果。在之前进行主髂
动脉手术或血管内修复的患者中发生率为0.5%。这些瘘管可以与自然解剖或支
架植入同时出现,从主动脉手术或修复到形成主动脉肠瘘的中位时间是90个月。
患者通常表现为轻度的前哨出血或“先驱出血”,继而出现大量的活动性出血,
如果延迟诊断,死亡率高。由于这个原因,需要进行急诊食管胃十二指肠镜检查
(EGD)来确定。主动脉肠瘘的典型部位是远端十二指肠,强调内镜检查到此位
置的重要性。在EGD,如果发现假体移植网,需要收回内镜,而不是尝试治疗
下消化道出
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