2023年重性精神疾病患者随访效劳记录表.docxVIP

重性精神疾病患者随访效劳记录表 姓名：编号 随访日期 危险性 __年__月_ _日 0 （0 级）1（1 级）2（2 级）3（3 级）4（4 级）5 （5 级）口 目前病症 1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6快乐话多7伤人毁物 8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全3自知力缺失口 睡眠情况 1良好 2一般 3较差口 饮食情况 1良好 2一般 3较差口 社会 功能 情况 个人生活料理 1良好 2一般 3较差口 家务劳动 1良好 2一般 3较差口 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用口 学习能力 1良好 2一般 3较差口 社会人际交往 1良好 2一般 3较差口 患病对家庭 社会的影响 1轻度滋事次2肇事次3肇祸次 4自伤次5自杀未遂次6无 关锁情况 1无关锁 2关锁3关锁已解除口 住院情况 0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院 □ 末次出院时间年月日 实验室检查 1无 2有 □ 服药依从性 1规律2间断3不服药口 药物不良反响 1无 2有 □ 医治效果 1痊愈2好转 3无变化 4加重口 是否转诊 1否 2是 转诊原因： □ 转诊至机构及科室： 用药情况 药物1： 用法：每日（月）次 每次剂量 mg 药物2： 用法：每日（月）次 每次剂量 mg 药物3： 用