血液透析室医院感染管理考核标准（2023年版）.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 Print_Titles 血液透析室医院感染管理考核标准 检查时间： 年 月 检查者： 科室签名： 项目及评价指标与方法 标准分 得分 1.组织 管理 （7项） 1.1 科室感控小组职责明确，并认真履行职责，制定年、月工作计划，落实到位。 1.2 感控手册、感控小组会议及培训记录，按照指引落实，记录齐全。 1.3 按照《血液净化标准操作规程（2021年版）》）制定相关医院感染控制的规章制度。 1.4 科里医院感染管理小组每季度至少召开一次感染管理会议，内容包括本科室在感染控制工作中存在的问题及改进措施，对上季度的改进措施进行的评价和分析。 1.5 科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。 1.6 规章制度健全并全员知晓：⑴血液透析室（中心）感染防控的组织机构和全员培训制度。⑵医护人员手卫生规范和无菌操作制度。⑶医疗机构相关感染控制及消毒隔离制度。⑷医疗机构相关感染监测和报告制度。⑸传染病患者隔离制度。⑹传染病新发、播散报告制度。⑦设备设施及一次性使用医疗物品的管理制度。⑻透析液和透析用水质量监测制度。⑼库房管理制度。⑽医疗废物管理制度。⑾职业安全防护制度。 2.环境要求及管理（8项） 2.1 布局合理、分区明确、标识清楚、功能流程合理，满足工作需要；区域划分应符合医疗机构相关感染控制要求。进入潜在感染区域和/或污染区域的被污染物品，未经消毒不得返回清洁区域。通风条件良好。 2.2 清洁区域：治疗准备室、水处理间、清洁库房、配液间、复用后透析器储存间及医护人员办公室和生活区。 2.3 潜在感染区域：透析治疗室、专用手术室/操作室、接诊室/区及患者更衣室。 2.4 污染区域：透析器复用间、污物处理室及洁具间。 2.5 透析治疗室每个血液透析床/椅间距不小于 1 米。 2.6 具有传染性的乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒及艾滋病等血源性传染疾病患者，应在隔离透析治疗室/区进行专机血液透析。 2.7 传染病隔离透析治疗室/区应配备专用的透析操作用品车，且不能在隔离透析治疗室/区和普通透析治疗室/区之间交叉使用；隔离治疗室/区的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有明确标识。 2.8 透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求。 3.人员 管理（22项） 3.1病人管理 3.1病人管理 3.1.1 告知患者血液透析可能带来的血源性或呼吸道传染性疾病感染的风险，要求患者遵守血液透析室（中心）消毒隔离、定期监测等传染病控制的相关规定，并签署透析治疗知情同意书。 3.1.2 首次开始血液透析的患者、由其他血液透析室（中心）转入或近期接受血液制品治疗的患者，即使血源性传染疾病标志物检测阴性，至少 3 个月内重复检测传染病标志物。保留原始记录并登记。 3.1.3 长期透析的患者应每 6 个月检查 1 次乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及人类免疫缺陷病毒标志物，保留原始记录并登记。 3.1.4 血液透析室（中心）出现乙型肝炎病毒标志物（HBsAg 或 HBV-DNA）或丙型肝炎病毒标志物（HCV 抗体或 HCV-RNA）阳转的患者，应立即对密切接触者（使用同一台血液透析机或相邻透析单元的患者）进行乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒标志物（抗原和/或抗体）检测，包括 HBV-DNA 和 HCV-RNA 检测；检测阴性的患者应 3 个月内重复检测。 3.1.5 首次开始血液透析的患者、由其他血液透析室（中心）转入、既往或现患肺结核的患者，应进行胸部 X 线和/或肺部 CT，以及结核感染标志物检查。 3.1.6 呼吸道传染病疫情期间，透析前应检测患者体温，发热患者应进行相关呼吸道传染病检查。 3.1.7 建立患者病历档案，在排班表、病历及相关文件上对合并传染性疾病的患者作明确标识。 3.1.8 传染病患者血透在隔离间内进行，固定床位，专机透析。 3.1.9 急诊病人专机透析。 3.1.10 严格限制非工作人员（家属）进入透析治疗区。 3.1.11 对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。（HIV阳性的患者转指定医院透析或转腹膜透析） 3.1.12 合并活动性肺结核的血液透析患者应在呼吸道隔离病房或到指定医疗机构接受透析治疗。 3.1.13 呼吸道传染病疫情期间，透析前应对患者进行体温检测等预检分诊措施，可疑和确诊患者应在呼吸道隔离病房或到指定医疗机构接受透析治疗。 3.1.14 合并呼吸道感染/传染病的患