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等级医院评审文档准备 新疆维吾尔自治区人民医院 冯 蕾 2012年10月15日第一页，共五十六页。一二三四等级医院评审资料介绍等级医院评审资料的建立、整理、收集等级医院评审申请资料的撰写评审资料准备中存在的问题及建议目录第二页，共五十六页。一等级医院评审资料介绍第三页，共五十六页。评审资料的内涵医院评审资料是综合评价医院管理、医疗质量、技术水平的重要依据，是医院管理和医疗活动信息的重要载体。科学有效的收集、整理、分类、组织医院评审资料对医院等级评审起着提纲挈领的重要作用。第四页，共五十六页。评审资料（档案）的重要性评审资料（档案）管理晋级作为医院等级评审申报的必要条件。档案又是医院各部门在职能活动和医疗活动中形成的原始记录，档案工作渗透到医院的各项活动。档案资源为医院等级评审检查提供依据是评价医院各项活动的重要组成部分。第五页，共五十六页。评审资料的主要依据1989年8月在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过了医院评审基本标准1989年11月29日卫生部颁布了卫医字（89）第25号《关于实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准（试行草案）》1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求“事实求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”。第六页，共五十六页。评审资料的主要依据2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工作，2011年3月北京地区18家三级医院试点使用.三级医院： 2011年4月22日卫生部医管司发布【关于印发《三级综合医院评审标准2011年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号二级医院： 2012年1月13日卫生部医管司发布【 关于印发《二级综合医院评审标准2012年版》的通知（卫医管发〔2012〕2号第七页，共五十六页。评审资料基本标准和要求二个基本标准：1、科室目录要求尽量系统、完整2、医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。三项基本要求：1、真实、准确地反映医院工作的全貌2、内容详实完整，门类齐全3、为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。第八页，共五十六页。评审资料体系构架医院评审资料体系初步框架：（1）资料体系从上到下分层为院级、处级、科级三个层面（2）每个层级资料包括多个维度、多个项目及内涵。第九页，共五十六页。评审资料体系构架以医院、处级、科级层面组织机构为基础，建立由医院迎评办、处室、科室或部门内审员组成的资料准备工作体系。1.医院迎评办负责院级层面资料的收集、分类、整理、组织；2.各职能处室负责处级层面的准备资料；3.科室或部门内审员负责科室或部门评审资料的组织工作。各级资料建设落实到人。第十页，共五十六页。医务部护理部 人 力 资 源 科 研 教 育 财 务 科 后 勤 保 障 业 务 管 理 质 量 管 理 行 政 管 理 科 研 管 理 医 德 医 风 教 学 管 理评审资料体系构架医院总体情况的各种资料院（迎评办）资料处级资料科室资料第十一页，共五十六页。医院评审资料纳入标准（1）评审资料内容完整，（2）提供的资料应真实可靠、形式丰富，（3）评审资料要层次清晰，系统整理。第十二页，共五十六页。二等级医院评审资料的建立、整理、收集第十三页，共五十六页。等级医院评审资料的建立对照标准 解读条款：迎评办根据评审标准，分析每一个条款中的制度、职责、工作流程等： 已有的制度 尚需完善的制度第十四页，共五十六页。等级医院评审资料的建立统一思想 全员部署： 迎评办开展各小组交流汇报，统一工作方法，为各职能部门和临床医技科室提供可操作性强的，切实可行的资料清单，分解落实到相关科室。第十五页，共五十六页。等级医院评审资料的建立落实有效 持续改进： 统一培训科室内审员 各部门科室按照下发的清单收集、整理、自查、分析，保证资料完整、规范齐全。第十六页，共五十六页。等级医院评审资料的建立第十七页，共五十六页。等级医院评审资料的建立评审资料文档的要求（一）全院统一档案盒，制作统一的档案盒标签，（二）资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说明的具体资料，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。（三）科学的分类、合理的组卷、简明的标题、整齐又美观，从而保证了资料的完整性和系统性。第十八页，共五十六页。等级医院评审资料的建立（四）评审资料关键性要求：对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明　第十九页，共五十六页。等级医院评审资料的建立第二十页，共五十六页。等级医院评审资料的建立第二十一页，共五十六页。等级医院评审资料的建立第二十二页，共五十六页。等级医院评审资料的建立第二十三页，共五十六页。等级医院评审资料的建立第二十四页，