病历书写基本要求.pptxVIP

病历书写的基本要求; 一、病历是指医务人员在各种医 疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总合; 二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等 医疗活动获得有关资 料，并进行归纳、分 析、整理形成医疗活 动记录的行为。; 三、病历书写必须客观、真实、准 备、及时、完整、不能臆想和虚构。 五、住院病历应使用蓝黑墨水、碳 素墨水；门（急）诊病历和需要复 写的资料可使用蓝色或黑色油水的 圆珠笔。; 四、病历书写应使用中文和医学术语，要用规范的汉语和汉字书写。描述要精炼、准确、用语恰当，不可使用方言和自造字。通用的外语缩写（） 和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，非国际通用的英文缩写不得使用；数字一律用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录。;五、疾病诊断及手术名称编码依据《国际疾病分类（ICD—10）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文、拉丁文，但不能用化学分子式。 ; 简化字应按国务院公布的《简化总字表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。度量单位必须用法定计量单位。 各项记录必须有完整的日期，按年月日顺序填写，必要时加注时间，按照24小时制如7：00或15：30方式书写，或用am代表上午，用代表pm下午，中午12时为12N，午夜12时为12mn; 病历中所有记录每页均应有病人姓名、住院号、页序编号。 各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清晰易认。 病历书写应当文字工整、字迹清晰、语问通顺、标点正确。书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上（本色钢笔），不能采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原来字迹。;六、书写过程中若出现错误的修改方法;七、诊断与签名;补充诊断格式：;确定诊断格式：;修正诊断格式：; 八、各级医务人员应按规定书写病历中的有关记录，并由相应的医务人员签全名。实习生、试用期医务人员书写的病历和各种记??，应当经生本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修或聘用制医务人员，应由接收进修和聘用的医疗机构，根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方可书写病历和各种记录。; 九、上级医务人员有申查、修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时应当用蓝墨水笔，并注明修改日期及签名，并保持原始记录清楚，可辨认。; 十、 因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 十一、对按照有关规定需取患者书面同意方可进行医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者签署同意书，患者不具备完全民事行为能力的，应当由法定人签字。患者因病无法签名时，应当由亲属签名。 ; 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。（2010年卫生部修订） ; 病历组成 一、住院病历 住院其间的病历排序 体温图（按日期倒排） 长期医嘱单（按日期倒排） 临时医嘱单（按日期倒排） 住院病历（完整病历） 入院记录 病程记录（按日期顺排）包括术前小结 术前讨论、手术记录或分娩记录、麻醉记 录、手术护理记录。; 特殊治疗记录单（如糖尿病胰岛素治 疗、肿瘤化疗、放疗等） 一般患者护理记录（按日期倒排） 危重患者护理记录（按日期倒排） 会诊记录单 ; 各项检查报告单：X线报告单、病理报告单、血管造影、超声波、CT、心电图报告等（分门别类按日期先后排序） 化验报告单按日期先后排列，自上而下贴于专用粘贴单上 各种知情告知医学文书 病案首页 入院证 ;第二十一页，共九十二页。;死亡原因; 住院病历的内容与要求 住院病历的书写要求： 住院其间应写的住院病历。完整的住院病历包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告），医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病历讨论记录、会诊记录、上级医生查房记录、死亡病人讨论记录等。;住院病历（完