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危重患者护理文书书写 危重患者护理记录单的书写 三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院 重症医学科 刘敏 护理文书书写的意义 沟通信息 提供教学和科研资料 提供评价依据 提供法律依据 护理文书的记录原则 写你所做的 做你所写的 记录患者陈述的 写你观察到的 护理文书的书写要求 及时、准确、完整 简明扼要 用词规范 字迹清楚 符合格式 符合法律要求 护理文书记录重点 能反映病情变化与治疗护理的过程 能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程 护理行为是记录的重点（护理措施、护理观察、护患沟通、健康指导、执行医嘱等），不应将执行医嘱作为核心内容记录。 抢救记录在抢救结束后小时内据实补记，加以注明，记录抢救时间具体到分钟。 护理记录中反映的问题： 患者病情变化与治疗护理过程。 护理人员病情观察的客观资料。 采取修正的护理措施。 准确执行医嘱的护理过程。 实施医疗、护理措施后的效果评价。（如无处理，可写观察到的体征，不可写“通知医生，未作处理”） 护理记录不应包括的内容： 对病情、治疗效果的主观判断。 观察内容有疑问的记录。 须连续观察的内容不做常规记录。（无异常变化，阶段性记录） 须本班完成的护理记录项目： 新入院患者 一级护理以上的患者 手术前一天的患者，手术当天及术后第一天的患者 有侵入性检查和治疗的患者 住院患者的护理记录书写的层次： 针对首次护理记录中护理诊断的病情观察、治疗、护