社区慢病随访制度.pdfVIP

*社区卫生服务中心 社区慢病随访制度 一、随访原则： （一）个体化:根据患者病情,确定分类管理水平｡同时考虑 患者个人需求､心理及家庭因素,制定个体化的随访计划｡ （二）综合性:干预和管理应包括：非药物治疗,药物治疗, 相关指标和并发症监测 ,健康教育,患者自我管理及其支持等综 合性措施｡ （三）参与性:开发患者主动参与的意愿,提高患者主动参与 的能力,为患者提供咨询等健康指导｡ （四）及时性