急性冠脉综合征和消化道出血讲义.pptVIP

ESC指南中出血分级标准 主要出血 颅内出血或 临床可见出血（包括影像学） 伴血红蛋白浓度下降 ≥ 5g / dL 小 出 血 临床可见出血（包括影像学） 伴血红蛋白浓度下降 3 ~ 5 g / dL 轻微出血 临床可见出血（包括影像学） 伴血红蛋白浓度下降 3 g / dL 严重或威胁生命的出血 颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血 中 度 出 血 需要输血，但不导致血流动力学受损伤的出血 轻 微 出 血 不符合严重和中度出血标准的出血 GUSTO 出血分级标准 TIMI 出血分级标准 2011年7月BARC出血学术研究联合会 发布出血定义标准 Circulation 2011;123:2736–2747. ACS患者出血风险评估的数据采集和报告内容 时间 与临床表现相关的出血时间 部位 累及的器官 之前或相关的治疗 出血前或出血时抗栓、侵入性治疗以及治疗相关的因素（如剂量、INR、aPTT） 临床表现 是否为症状性出血 严重程度 最低血色素（或红细胞压积） 输血量 需要血管收缩剂 需要手术干预 需要住院 需要内科干预 结局与预后 致死性出血 抗栓治疗的调整（永久或暂时停药） 应用抗纤溶剂或普通止血剂（如重组VIIa因子） 心肌梗死 卒中 Steg PG et al. European Heart Journal. 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204 出血事件预测因素 变量 校正OR 95%CI P值 年龄(每递增10岁) 1.28 1.21-1.37 0.0001 女性 1.43 1.23-1.66 0.0001 肾功能不全史 1.48 1.19–1.84 0.0004 出血史 2.83 1.94–4.13 0.0001 平均动脉压(每递减20mmHg) 1.11 1.04-1.19 0.0016 老年、女性和肾功能不全等特殊人群 临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡 Eur Heart J. 2003;24:1815-1823. 急性冠脉综合征和消化道出血讲义 病例一 患者，男，63岁，入院时间： 主诉：反复胸闷、头晕半月，加重1天 既往史：于家中服用阿司匹林肠溶片半个月；有高血压病、脑梗塞、糖尿病史；否认消化道溃疡、出血史 入院诊断：1.冠心病 急性下壁心肌梗死 2.高血压病3级 极高危组 3.陈旧性脑梗塞 4.2型糖尿病 缺血及出血危险分层 评分 分值 风险等级 GRACE评分 184 高危 TIMI评分 4 中危 CRUSADE评分 27 低危 诊疗经过 入院后给予抗血小板聚集（拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd+低分子肝素钠40mg Q12h*6天+欣维宁9ml/h*72h） 于2011. 08.07行IABP植入（拜阿司匹林+波立维+肝素）； 2011. 08.08再次加用欣维宁9ml/h*36h 行CAG+PCI术（三支病变，右冠脉近段完全闭塞，植入Resolute支架1枚，左冠脉择期）（肝素（KPTT 60-80s）+拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd ） 拔除IABP（给予低分子肝素40mg Q12h （19日停用）+拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd ） 诊疗经过 晨7:30开始解大便4次（第一次为黄色，后解暗红色血便3次），患者血压、心律平稳 输血（2u红细胞 ） 停拜阿司匹林，单用波立维（75mg Qd） 洛赛克40mg IV Q12h+奥曲肽（0.04mg /h*2天） 禁食水---半流质（24日）--普食（30日）） HB 诊疗经过 消化科会诊（）: 诊断----上消化道出血（NSAIDS相关性溃疡） 建议----停用拜阿司匹林;洛赛克40mg iv Bid*5天改为口服 开始解黑色成形大便出院，大便OB（-） 出院治疗建议：仅服用波立维，建议待患者心梗三月后，消化道症状控制好及可耐受双联抗栓治疗，再考虑再次PCI 病例二 患者，男，72岁，入院时间： 主诉：胸痛9天，加重4天 于外院考虑“AMI”行抗血小板、抗凝、调脂、降压、扩冠等治疗；转我院 既往史：有高血压病、脑梗塞、支气管扩张病史 入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 2、高血压病3级 极高危组 3、慢性肾功能不全 缺血及出血危险分层 评分 分值 风险等级 GRACE评分 217 高危 TIMI评分 7 高危 CRUSADE评分 44 高危（11.9%） 诊疗经过 入院实验室检查： 肾功能示：Cr 213umol/L，UA 515umol/L，BUN 14.3mmol/L，GFR 23ml/min； 大便OB（-）