产科麻醉安全课件.pptVIP

大多数麻醉学家认为对血小板计数在7.5×109／L和血小板计数稳定在5×109／L到7.5×109／L之间且实验室检查结果和临床凝血功能紊乱的体征与血小板计数无关的病人进行区域阻滞十分理想 目前尚未证实血小板计数可以预测椎管内麻醉的并发症。确定凝血功能是否正常：麻醉医生应遵循个体化，根据病人的病史、血小板计数、出凝血时间、体检和临床体征等来判定 美国产科麻醉指南和《米勒麻醉学-第七版》 药物治疗导致凝血病 孕妇怀孕期间广泛使用非甾体类抗炎药 （NSAIDs）如低剂量阿司匹林预防严重先兆子痫 ASRA(美国区域麻醉协会）认为NSAIDs的应用并没有增加椎管内血肿发生的明显的风险 也有专家建议，如果患者同时在接受其他影响凝血功能的药物，椎管内麻醉还是应该尽量避免 Horlocker TT et al. Reg Anesth Pain Med 2010; 35:64-101. 深静脉血栓进展期的高风险孕妇 临床上深静脉血栓进展期的高风险孕妇通常给予皮下注射非裂解肝素 ASRA:5000u，q12h的给药方案不再是椎管内麻醉的禁忌症 指南也指出，随着5000u，q8h的给药方案广泛应用，硬膜外血肿的发生风险也不能被准确估计 建议加强此类患者的神经功能障碍的监测 Horlocker TT et al. Reg Anesth Pain Med 2010; 35:64-101 产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症 化学损伤 多种药物意外地注入硬膜外腔，包括神经肌肉阻滞剂、硫喷妥钠、氯化钾等 永久性的神经损伤罕见，有报道，经硬膜外导管意外地注入氯己定导致产妇截瘫 原因有很多 “看起来极其相似的”药物安瓿 注射器贴错标签 静脉与硬膜外导管意外联通 OConnor M. Law Med 2012; 19:436-443 其它化学、物理因素引起的损害 消毒液、灭菌消毒剂:酒精、活力碘 手套上滑石粉（部分国家:使用无粉手套） 50%葡萄糖、氯化钾、氨茶碱--- 穿刺针上可能残留的金属微粒 实验依据:多数神经轴索变性、部分脱髓鞘→神经功能障碍 粘连性蛛网膜炎 通常由误注药物入硬膜外间隙所致，如氯化钙、氯化钾、硫喷妥钠及各种去污剂误注入硬膜外间隙会并发粘连性蛛网膜炎 粘连性蛛网膜炎的症状是逐渐出现的，先有疼痛及感觉异常，以后逐渐加重，进而感觉丧失。运动功能改变从无力开始，最后发展到完全性弛缓性瘫痪 马尾神经综合征(cauda equina syndrome)发病原因与粘连性蛛网膜炎相同。于蛛网膜下腔阻滞后，病人的下肢感觉及运动功能长时间不恢复，大便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复也异常缓慢 产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症脊髓的直接损伤 美国麻醉医师协会（ASA）结案的一个索赔项目报道了两个案例，其中都是关系到对脊髓直接的损伤 Reynolds报道： 6例患者，腰麻或者腰硬联合麻醉下剖宫产或者阴道分娩后，出现脊髓圆锥损伤的症状 麻醉穿刺点都不高于L2-3间隙。穿刺插针时都会疼痛，但是脑脊液（CSF）的自由流动是明显的，大多数情况下腰麻已经足够满足手术要求 所有患者都残留了单侧的感觉障碍，包括几个皮节，大部分残留了足下垂，其中有3个出现了泌尿系统症状 据此推论，这些损伤在很大程度上归因于在比脊髓终止的实际水平高的穿刺 Davies JM et al. Anesthesiology 2009;110:131-139 Reynolds F. Anaesthesia 2001; 56:238-247. 损伤的潜在因素 一项MRI研究表明，有超过21%的病例脊髓圆锥延伸到了L1-2间隙以下，所以在该间隙行腰椎穿刺可能有潜在的危险性 通常认为L4-5间隙的Tuffier’s线即髂后上棘连线，有可能是更高一个间隙的水平 一项放射学研究表明，在59%的病例中，腰椎穿刺的水平都被识别错了 如果向蛛网膜下腔注入药物时出现疼痛，就提示着应该停止注射然后重新定位穿刺针 Saifuddin A et al. Spine 1998; 23: 1452-1456. Hogan QH. Anesthesia and Analgesia 1994; 78: 194-195. 剖宫产手术的麻醉--椎管内麻醉 ASA产科麻醉操作指南更新： 椎管内麻醉可改善产妇和新生儿的预后 腰硬联合麻醉 VS 硬膜外麻醉 两种麻醉方式在第二产程中没有明显差异 腰硬联合麻醉在第一产程中能取得更好的镇痛作用 腰硬联合麻醉所需药量更少 局麻药的选择 硬膜外罗哌卡因和左旋布比卡因：在缩短阻滞恢复时间和降低局麻药毒性的安全性已得到认可，但仍应避免误注入血管内 硬膜外2%利多卡因和3%氯普鲁卡因：遵循合理给药原则 （如追加给药、控