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职业卫生档案表
姓 名
单 位
电 话
劳动者基本情况表
单位 姓名 性别 民族
出生日期 家庭地址
工种 学历 技术职称
职业健康检查表编号 所在作业场所名称
职
业
史
既
往
史
职
业
用人单位基本情况汇总一览表
企业名称 组织机构代码 □□□□□□□□-□
注册地址 工作场所地址
法定代表人 联系电话
所属行业 登记注册类型 企业规模
接触职业病 合同告知
从业人员数(人) 危害因素人数(人) 职业病危害人数(人)
女职工人数（人） 外协工人数（人） 农民工人数（人）
建立职业健康 职业病危害 设置警示
监护档案人数(人) 作业岗位数(个) 标识岗位数(个)
应职业卫生培训 实际职业卫生 专职职业卫生
人数(人) 培训人数(人) 管理人数(人)
兼职职业卫生 应职业病危害 实际职业病危害
管理人数(人) 预评价项目数(个) 预评价项目数(个)
应职业病危害控制 实际职业病危害控制 □已申报
职业病危害申报
效果评价项目数(个) 效果评价项目数(个) □未申报
应职业健康检查人数(人) 实际职业健康检查人数(人)
主要负责人 □已培训
岗前 在岗 离岗 岗前 在岗 离岗
职业卫生培训 □未培训
新发职业病病例数(人) 累计职业病病例数(人)
职业 职业性 职业 职业性
合计 尘肺 中毒 噪声聋 皮肤病 合计 尘肺 中毒 噪声聋 皮肤病
职业病危害因素 接触人数(人) 检测点数（个) 达标点数(个)
1.粉尘(小计) FC
(1)矽尘 FC
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