核技术利用事故案例及应急管理课件.ppt

4、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院人员受超剂量照射事故 4.3 经验教训 医院应建立健全辐射安全设施维修维护制度和操作规程并严格落实，确保设备运行正常； 在发现安全防护设备故障时，应及时报告和检修，重大维修后应进行相关辐射防护检测； 核技术利用单位应加强安全防护培训教育，增强工作人员辐射安全意识，培育良好的核安全文化。 二、辐射事故案例 第三十页，共五十六页。 1、事故（事件）原因分析 辐射事故（事件）的发生往往是多方面原因导致的，引起辐射事故（事件）的原因可分为人为因素、技术因素或其它因素。人为因素如蓄意破坏、偷盗、违反操作规程、操作失误、安全观念薄弱、管理不到位等；技术因素为设计不合理、设备故障等；其它因素如自然原因等。如放射源被盗事故，除了盗窃者蓄意偷盗的直接原因外，也有事故单位安保措施不到位、辐射安全管理松懈等因素，因此着重分析辐射事故直接原因的同时，还应分析其根本原因，从中汲取经验教训。 鉴于各应用领域发生的辐射事故存在共性，在此对各应用领域中的事故原因进行归纳分析，其中有些虽不是事故的直接原因，但对事故的发生有很大影响。 三、辐射事故剖析 第三十一页，共五十六页。 1.1 工业探伤事故原因分析 我国2004-2013 年共发生工业探伤类辐射事故20 起，其中有19 起属于工业γ 射线探伤类，另外1 起为工业X 射线探伤类，基本都发生在移动式探伤应用中。 移动式探伤作业时间常为晚上，作业现场不固定，经常需转场，转场中经常使用一般交通工具，这些因素都增加放射源安保难度。另外，作业人员人数少，现场操作时经常缺少监督，作业人员经过成百上千次的重复操作之后，容易产生麻痹思想，在不按照规程管理和使用探伤机的情况下，很容易发生事故。 三、辐射事故剖析 第三十二页，共五十六页。 引发工业探伤类辐射事故的主要原因： （1）运输探伤机的车辆、工作现场、临时场所贮存等安全保卫措施不到位导致的放射源丢失或被盗。 （2）操作人员违反操作规程。 （3）未使用可靠的辐射监测仪器和个人剂量报警仪。 （4）法律意识薄弱，安全文化和培训缺失。 三、辐射事故剖析 第三十三页，共五十六页。 1.2 核子仪类事故原因分析 料位计、核子秤、测厚仪、湿密度仪等核子仪，广泛应用于化工、建筑、交通等领域，也是发生辐射事故最多的应用领域。核子仪应用的特点是应用面广、分散、数量多，并且容易拆卸或可移动，多含Ⅳ类或Ⅴ类放射源，操作和维护均比较简单，日常使用时一般不会发生人员受照或放射性污染的辐射事故，但管理松懈或安全意识薄弱时容易发生丢失或被盗事故，引发事故的原因主要有以下几方面： （1）安全保卫措施不到位导致放射源丢失、被盗。（2）闲置、废弃放射源未及时送贮，看管不力。（3）放射源无专人负责保管。（4）无证使用放射源，脱离安全监管。（5）工作人员缺乏辐射安全防护知识，违反操作规程。 三、辐射事故剖析 第三十四页，共五十六页。 1.3 放射性测井类事故原因分析 放射性测井中发生的辐射事故主要为放射源意外落井失控或放射源丢失、被盗，引发事故的原因有自然客观因素，也有人为主观因素： （1）放射源意外卡井。 （2）安保措施不到位导致放射源丢失或被盗。 （3）不遵守测井操作规程。 （4）含源仪器安全设计上存在缺陷。 三、辐射事故剖析 第三十五页，共五十六页。 1.4 辐照事故原因分析 辐照装置在安全联锁正常的情况下发生辐射事故的几率不高，但安全联锁部分或全部失效后，装置的纵深防御能力降低，在人员违反操作规程进入辐照室后，极有可能会发生人员超剂量受照事故。且由于放射源的活度很大，短时间照射即可造成人员致残或致死。 三、辐射事故剖析 第三十六页，共五十六页。 1、事故（事件）后果分析 1.1 辐射损伤 从上述典型事故看，辐射事故后果最直接的是辐射导致的工作人员或公众伤害。辐照装置发生的人员受超剂量照射事故，受到超剂量照射的人员往往会出现严重伤害或死亡；工业探伤事故导致放射源丢失，可能会造成很多人员的不同程度的辐射损伤，受超剂量照射的经历也会给受照者造成沉重的心理负担。 三、辐射事故剖析 第三十七页，共五十六页。 1.2 放射源失控 历次发生的放射源丢失、被盗、失控事故，大多数未找回，不知去向。这些未找回的放射源大多是IV、V 类放射源，虽然基本不会对直接接触的人造成永久性损伤，但存在潜在的影响。因为绝大多数丢失、被盗放射源的最终去向都是有回收熔炼废旧金属能力的金属熔炼企业，如果不能在熔炼前及时发现放射源，待其熔入金属材料中，可能会造成产品的放射性污染。 另外，放射源落井或卡井事故也导致了不少放射源遗留并封固在了井下，给环境造成一定程度的潜在影响。 三、辐射事故剖析 第三十八页，共五十六页。 1.3 经济损失 辐射事故（事件）另外一个直接后果就是经济损失。经济损