房颤患者围术期管理策略专家指南.pptxVIP

房颤患者围术期管理策略专家指南 前言房颤（AF）是一种心房颤动频率达350～600次/分的快速型心律失常。房颤心电图具有以下特点：①窦性P波消失，可见快速而不规则的房波，称房颤波或f波，频率达到350～600次/分，急性房颤的f波较为粗大，甚至表现为“不纯性扑动或颤动”；②QRS波群节律不规则，R-R间期绝对不等。 房颤的分级和分类房颤引起的心室率异常是产生症状的主要原因，患者主要不适的症状有心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降。欧洲心律学会（EHRA）依照症状严重程度将房颤分为4级（表1）。 房颤的分级和分类房颤有众多分类依据，可依照病因、心室率等进行分类，临床最常用、与治疗相关性较大的分类如表2所示。 房颤的危害性房颤患者数量众多。截止2010年，全球房颤患者估测3,350万例；我国房颤患者年龄校正后患病率为0.74%，60岁以下的男、女患病率分别为0.43%和0.44%；60岁以上男、女患病率分别高至1.83%和1.92%；房颤导致女性全因死亡率增加2倍、男性增加1.5倍。 房颤的危害性房颤的危害较大，可造成卒中、心衰、血栓栓塞、心肌梗死、肾功能损害、认知功能下降等问题，最显著的危害为：①房颤增加缺血性卒中及体循环动脉栓塞的风险，两者年发病率分别为1.92%和0.24%；②房颤患者缺血性卒中风险是非房颤患者的4～5倍，且将导致近20%的致死率以及接近60%的致残率；③心衰和房颤同时存在可形成恶性循环；④房颤患者发生心肌梗死的风险增加2倍。 房颤的术前评估房颤患者的术前评估要点如下：①鉴别房颤类型，区分是阵发性房颤还是持续性房颤；②查阅患者的用药列表，注意患者正在服用的控制心率药物、抗心律失常药物、抗凝药物或抗血小板药物；③依据运动耐量、心脏彩超、心功能分级评估心功能；④鉴别合并症，如高血压、冠心病、糖尿病等；⑤依据CHA2DS2-VASc评估血栓风险。依据2014年，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）发布的《非心脏手术患者围术期心血管评估和管理指南》的推荐内容，如果在安静状态下，室上性心律失常且心率＞100次/分，被认为是“心脏不稳定状态”，应在术前积极干预。 房颤的术中管理房颤的术中管理，首先不能忽视对危险因素和合并疾病的管理；而针对房颤的管理手段可以归纳为三驾马车：心室率控制、脑卒中预防、节律控制。1、心室率控制 心室率控制是房颤管理的主要策略，也是房颤治疗的基本目标。较为宽松的心室率控制目标为静息心率＜110次/分；严格的心室率控制目标是静息心率＜80次/分。常用控制药物有：β受体阻滞剂、非二氢砒啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米和地尔硫卓）、洋地黄类药物（地高辛和西地兰）、其他抗心律失常药物（如胺碘酮）。表3是欧洲心脏病学会（ESC）推荐的控制心室率药物。 房颤的术中管理ESC推荐控制心室率药物 房颤的术中管理房颤心室率控制的药物选择流程 房颤的术中管理2、脑卒中预防术前进行血栓栓塞风险评估有利于脑卒中预防（表4），CHADS2评分是早期临床医生应用较多的评估方法，因为CHADS2评分具有一些局限性，因此目前在临床广泛应用的是CHA2DS2-VASc评分。CHA2DS2-VASc评分结果与年脑卒中发生率之间存在关联性（表5）CHA2DS2-VASc评分与年脑卒中率 房颤的术中管理依据CHA2DS2-VASc评分结果，专家给出了建议：男性≥2分、女性≥3分，抗凝治疗带来的获益明显，术前需要进行口服抗凝治疗；男性≥1分、女性≥2分，可根据个体特征和患者意愿，进行口服治疗；在没有其他血栓栓塞危险因素的情况下，单纯女性一个因素不增加脑卒中风险。 房颤的术中管理抗凝治疗过度可能引发出血风险，临床医生可依据HAS-BLED评分，评估抗凝出血风险（表6）。评分≥3分提示出血风险高，评分＜2分提示出血风险低。有一点需要注意，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗收益也更大。HAS-BLED评分 房颤的术中管理抗凝药物选择应基于以下原则：抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷不推荐用于房颤患者血栓栓塞的预防；华法林当抗凝强度为国际标准化比值（INR）2.0～3.0时，可有效预防脑卒中事件，并不明显增加出血风险；中重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜患者推荐使用维生素K拮抗剂（INR为3.0或更高）预防脑卒中，不推荐应用新型口服抗凝药（NOAC）；NOAC不劣于或优于华法林的抗栓作用，并具有很好的安全性，起始口服抗凝的房颤患者，如无禁忌，首选NOAC，次选维生素K拮抗剂。 房颤的术中管理低度出血风险的手术围术期抗凝治疗推荐为：对经评估无或仅有低度出血风险的手术，且患者无相关出血危险因素（3个月内有大出血或颅内出血病史、血小板质量或数量异常、有桥接出血史或接受类似手术出血史等），可不中断华法林治疗，但术前应严密监测INR确