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ARDS患者机械通气指南解读 本文内容来源： 段均．急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）解读 [J] ．重庆医科大学学报，2017 ，42 （1 ）：76-78 ． 《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》采用国际上 广为接受的指南制定方法—GRADE 的循证医学方法，进行证据质量和 推荐强度的评价，证据质量分为“高”“中”“低”和“极低”4个级 别。推荐意见分为“强推荐”和“弱推荐”2 类，推荐强度不仅取决于 证据质量，其影响因素还包括利弊间权衡、患者的价值观和意愿以及 资源成本。“强推荐”意味着获益明显大于弊端或弊端明显大于获益， 大多数临床医务人员会选择或拒绝该干预措施，大多数患者亦会从中 明显获益；“弱推荐”意味着获益可能大于弊端或弊端可能大于获益， 指南制定工作组对此推荐意见不是很确信，此时，临床医务人员应根 据证据质量评估和患者意愿及价值观进行综合选择。在推荐意见制定 过程中，指南还会对某些临床问题提出“无明确推荐意见（ UG ）”， 即此时利弊相当、未确定目标人群或制定推荐意见的证据不足等。 容积控制通气模式与压力控制通气模式如何选择？ 该指南整合 3 项针对 ARDS 患者比较容积控制通气（ volume controlled ventilation ，VCV ）与 压 力 控 制 通 气 （pressure controlled ventilation ， PCV ） 有 效 性 的 随 机 对 照 研 究 （randomized controlled trial ，RCT ）数据，与VCV 相比，PCV 并 不降低住院病死率、住 ICU 病死率和气压伤发生率。VCV 能控制患者 的潮气量，进而减少过度充气所致的肺损伤。但 PCV 能限制气道压力， 进而减少高气道压力所致的肺损伤；且 PCV 通气下的吸气流速波形能 随着患者的自主呼吸强弱而变化，可进一步改善人机同步性。鉴于 VCV 与 PCV 在 ARDS 机械通气中各有优势，该指南推荐临床医务人员 可以根据个人经验选择 PCV 或 VCV 模式（UG ，中级证据质量）。 肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人 ARDS 患者？ 该指南整合 3 项针对中重度 ARDS 患者（ PaO /FiO ＜150 2 2 mmHg ）使用肌松剂的RCT 研究数据，与安慰剂相比，早期短时（48 h ）应用肌松剂可降低住院病死率、ICU 病死率、28 病死率和气压伤 发生率，且不增加 ICU 获得性肌无力发生率。但以上 3 项研究来自同 一个团队且仅使用肌松剂阿曲库铵，不能充分说明其他治疗单元和其 他类型肌松剂亦能获得相同效果，且不适当的肌松剂使用亦会导致痰 液引流障碍、肺不张、 ICU 获得性肌无力等并发症。在轻至中度的 ARDS 患者中保留自主呼吸反而能改善人机同步性和气体交换。故该 指南推荐早期中重度 ARDS 患者（PaO /FiO ＜150 mmHg ）进行机 2 2 械通气时可短时间使用肌松药（弱推荐，中级证据质量)。 成人 ARDS 患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略（限 制潮气量和平台压）？ 该指南整合 6 项针对 ARDS 患者使用肺保护性通气策略的 RCT 研 究数据，与传统通气策略相比，小潮气量通气能降低 28 病死率和 ICU 病死率。降低潮气量以后，部分患者可能会出现 PaCO 升高，但 2 大多数患者都能耐受一定程度的 PaCO 升高。如果 PaCO 进一步升高， 2 2 经积极