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帷幕灌浆质量评定表 水利水电工程 共 2 页 第 1 页 单位工程名称单元工程量分部工程施工名称 单位工程名称 单元 工程 量 分部工程 施工 名称 单元工程 单位 施工 年 月 日~ 名称、部位 日期 年 月 日 孔 号 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 2 主要 灌 工序 0 工序 浆 质量 评定 3 结果 0 1 一般 钻 0 工序 孔 111 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 3 0 1 0 单孔 （桩 、槽） 质量验收评定 2 施工单位 0 自评意见 3 0 1 0 监理单位 2 评定意见 0 3 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 续 共 2 页 第 2 页 表 3.1 本单元工程内共有 孔（桩、槽），其中优良孔（桩、槽），优良率 % 1 单元工程 2 效果（或实体 质量）检查 单元工程效果（或实体质量）检查符合要求， 孔（桩、槽） 100%合格， 施工 其中优良孔占 %。 单位 单元工程质量等级评定为： 自评 意见 （ 签 字 ， 加 盖 公 章 ） 年 月 日 经进行单元工程效果（或实体质量）检查， 符合 要求， 孔（桩、槽） 监理 100%合格，其中优良孔占 %。 单位 单元工程质量等级评定为： 复核 评定意见 （ 签 字 ， 加 盖 公 章 ） 年 月 日 注 1：对关键部位单元工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足 SL 176 的规定。 注 2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。 根据水利水电工程单元工程施工质量验收评定标准——地基处理与基础工程（ SL633—2012）编制 表 3.1.1 水利水电工程 岩石地基帷幕灌浆钻孔工序施工质量验收评定表 单位工程 单位工程 孔（桩、 名称 槽）号 及工序 名称 分部工程 施工单 名称 位 单元工程 施工日 年 月 日~ 名称、部位 期 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查（测）记录 合格数 合格率 1 孔深 不小于设 计孔深 主2 控 孔底偏 差 符合设计 要求 项3 目 孔序 符合设计 要求 4 施工记 录 齐全、准 确、清晰 一1 般 孔位偏 差 ≤100mm 项2 目 终孔孔 径 ≥46mm 冲洗裂 隙 冲 洗 和 压 水试验 沉积厚度小于200mm 符合设计要求 主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于 ，且不合格点 施工单 不集中分布。 位 自评意 见 工序质量等级评定为： （ 签 字 ， 加 盖 公 章 ） 年 月 日 经复核，主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于 ，且 监理单 不合格点不集中分布。位复核 工序质量等级评定为： 评定意 见 （ 签 字 ， 加 盖 公 章 ） 年 月 日 根据水利水电工程单元工程施工质量验收评定标准——地基处理与基础工程（ SL633—2012）编制 水利水电工程 表 3.1.2 岩石地基帷幕灌浆灌浆工序施工质量验收评定表 孔（桩、 单位工程 槽）号 名称 及工序 名称 分部工程 施工单 名称 位 单元工程 施工日 年 月 日~ 名称、部位 期 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查（测）记录 合 格数 合 格率 1 压力 符合设计 要求 主2 浆液及 符合设计 控 变换 要求 项 3 结束标 符合设计 目 准 要求 4 施工记 录 齐全、准确、清晰 目 浆） 特殊情 符合设计要求 灌浆段1 位 灌 浆 段 1 位 置 及 段长 灌 浆 管 口 距 灌 浆 段 底 一2 距离（仅 般 用 于 循 项 环 式 灌 处理后不 况处理 影响质量 抬动观 测值 封孔 符合设计要求 符合设计要求 主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项施工单 检验点的合格率不低于 ，且不合格点 位 不集中分布。 自评意 工序质量等级评定为： 见 （ 签 字 ， 加 盖 公 章 ） 年 月 日 监理单位复核评定意见 经复核，主控项目检验点 100%合格，一