重症肌无力(华山医院讲座).pptxVIP

重症肌无力华山医院神经内科 赵重波第一页，共三十九页。 流行病学国外患病率为43-84/1,000,000，文献报道最高达20/100,000，患病率逐年增加，上世纪90年代的患病率高于50年代4倍年发病率为1/300,000，文献报道最高达20.4/100,000既往死亡率为30-40%，目前大致为3-4%国内1956-1998武汉同济医院神经科诊治2385例MG病人1993-2004上海华山医院神经科入院诊治617例MG病人国内报道发生危象病人的病死率为24%第二页，共三十九页。 病因和发病机制 自身免疫 体液免疫抗体与AchR结合后加速受体的降解 阻断乙酰胆碱（Ach）与受体的结合 通过补体激活而破坏AchR 抗体阴性者有30%血清中可检测到MuSK抗体 细胞免疫补体参与第三页，共三十九页。 第四页，共三十九页。 病因和发病机制胸腺异常90%的肌无力病人有胸腺异常，其中约70%为胸腺增生，10-15%为胸腺瘤 胸腺瘤和增生胸腺内富含AChR反应性T细胞 胸腺肌样上皮细胞表面存在AchR 病毒感染和特定的遗传素质分子模拟机制第五页，共三十九页。 病因和发病机制遗传因素病人家系中的发病率比普通人群高1000倍 一级亲属中约有33-45%在单纤维肌电图上呈现jitter增宽，约50%的血清AchR抗体水平轻度增高 AchR亚单位、TCR和细胞因子基因多态性 组织相容抗原（HLA）基因多态性 第六页，共三十九页。 临床表现 任何年龄均可罹病，女性略多于男性 成年人重症肌无力有两个发病高峰第一个高峰为20-30岁，以女性多见，常伴胸腺增生；第二个高峰为40-50岁，男性较为多见，常伴胸腺瘤和其他自身免疫性疾病我国肌无力病人中，14岁以下儿童约占15-25%左右，高于白种人的报道 第七页，共三十九页。 临床表现全身骨骼肌均可受累，眼肌受累最为多见症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重 可从一组肌肉无力开始，在一至数年内逐步累及其它肌群 四肢多累及近端肌，部分以远端肌无力为主 严重病者可因呼吸肌受累而呼吸困难 晚期病人可出现肌萎缩第八页，共三十九页。 临床类型Osserman分型Ⅰ 型——眼肌型Ⅱa型——轻度全身型Ⅱb型——中度全身型Ⅲ 型——重度全身型Ⅳ 型——重度全身型伴呼吸危象美国重症肌无力基金会（MGFA）分型 第九页，共三十九页。 临床类型按受累肌群分类眼肌型延髓肌型全身肌型脊髓肌型第十页，共三十九页。 临床类型按受累年龄分类成年人重症肌无力全身肌型局限肌型（眼肌型，延髓肌型，脊髓肌型）儿童重症肌无力局限型全身肌型新生儿重症肌无力第十一页，共三十九页。 实验室检查 70%-80%的MG病人血清抗体阳性，我国儿童型MG病人大多阴性 部分抗体阴性成年病人中可测到MuSK抗体伴胸腺瘤病者可测到Titin、Raynodin抗体合并甲状腺机能亢进者可有T3，T4增高，TSH降低 胸腺CT示胸腺增生（60%-75%)或胸腺瘤(10%-15% )肌电图低频重复刺激（3HZ/秒）后，电位衰减10%以上，单纤维肌电图表现为Jitter增宽和阻滞 第十二页，共三十九页。 重复电刺激正常肌肉重复电刺激（2-3Hz）后CMAP 波幅无变化MG最初刺激4-5下时 CMAP 波幅递减，达10％以上，轻度收缩肌肉后波幅减低更加明显全身型MG阳性率约为75％，眼肌型MG阳性率仅为50％第十三页，共三十九页。 A.正常肌肉B.MG病人C.MG病人，第四个波幅下降约24%D.MG病人持续运动30s后立即做低频重复电刺激，波幅下降不明显E.MG病人运动4分钟后做重复电刺激，波幅下降明显第十四页，共三十九页。 诊断临床诊断典型的受累骨骼肌极易疲劳，经休息后缓解晨轻暮重现象疲劳试验（+），如落幕现象新斯的明试验阳性第十五页，共三十九页。 新斯的明试验记录病人肌无力程度 肌注新斯的明0.5-1mg 30分钟后比较肌注前后肌力改变 第十六页，共三十九页。 MG诊断步骤病人初诊表现为波动性肌无力，易疲劳疲劳试验（+）和或新斯的明试验阳性临床诊断重症肌无力血清抗体、低频重复电刺激是否第十七页，共三十九页。 鉴别诊断全身型MG1.其他神经肌肉接头疾病-Lambert-Eaton综合征-先天性肌无力综合征-神经毒素中毒，如肉毒素、蛇毒2.特发性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经炎-格林-巴利综合征-Miller-Fisher综合征-CIDP3.其他肌病，如特发炎症性肌病、代谢性肌病和肌营养不良症延髓肌型MG1.脑干卒中2.运动神经元病3.多颅神经病变眼肌型MG1.线粒体肌病，如KSS2.眼咽型肌营养不良症3.甲亢性眼病4.脑干病变5.其他原因的睑下垂第十八页，共三十九页。 治疗所有推荐的治疗方案均为经验性治疗目标必须个体化成功的治疗需要严密的临床监测和长期随访经治疗病情改善一段时间后