海员证申请表.doc

质量记录编号：JD305012---010 海员证申请表 姓 名 姓名拼音 性别 照 片 出生地 居民身份证号码 家庭住址 联系人 联系电话 拟任职务 船员服务簿号码 申办期限 任职资格证书或证明文件名称/号码 / 办理海员证批件批准单位 批准文号 审查批件批准单位 批准文号 与申请单位签订船员劳动合同的期限 合同编号 与申请单位签订管理协议约定的期限 协议编号 原海员证号码 原海员证有效期 近期出境记录 服务船舶名称 出境（登船）时间 登船地点 入境（离船）时间 离船地点 1 2 申办单位的承诺 本单位承诺，该海员证申请人无法律、行政法规规定的禁止公民出境的情形，无海员证管理规定中禁止或者限制办理海员证的情形。表中所填写的内容及所提供材料的内容均真实无误。如有不实本单位愿承担相应的法律责任。 （公章） 年 月 日 经 办 人 签 名 主 管 签 名 批办记录 批办期限 批办类别 原证状态 已缴销□ 待缴销□ 公司销毁□ 遗失注销□ 新办海员证号码 有效期 至 注：任职资格证书或证明文件系指船员适任证书、适任培训证明，院校毕、结业证书和能够从事船上相应工作的证明等。