易栓症的诊断和治疗.ppt

易栓症诊断和治疗 一、概述易栓症（thrombophilia）是指因各种遗传性或获得性因素导致容易发生血栓形成和血栓栓塞的病理状态。1965年，Egeberg报道了第一个遗传性易栓缺陷，即抗凝血酶缺陷症，该缺陷导致一挪威家庭具有很高的血栓性疾病发病率。此后，科学家们还发现了许多其他遗传缺陷。近年来，被认为是关键的遗传性因素主要有抗凝蛋白缺乏、凝血因子缺陷、纤溶蛋白缺陷和代谢缺陷。 一、概述获得性因素常包括获得性易栓疾病或获得性易栓因素。获得性高凝状态患者是在原发疾病的基础上发生血栓形成，而遗传性易栓症患者具有潜在的终身易栓倾向。无论是遗传性还是获得性易栓症，最主要的临床特点是血栓易发倾向，主要表现为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的形成。 二、发病机制与病因Virchow提出血栓形成三要素：血管壁因素（内皮细胞损伤）、血流淤滞、血液成分异常（血小板、凝血因子、抗凝蛋白、纤维蛋白溶解系统、炎症因子等）。能够直接或间接影响上述三个基本环节的各种病理生理变化都可导致易栓症的发生，通常主要因凝血-抗凝血、纤溶-抗纤溶失衡引起的血液高凝状态所致。（一）发病机制 二、发病机制与病因易栓症可分为遗传性和获得性。遗传性易栓症常见于生理性抗凝蛋白—如抗凝血酶（AT）、蛋白C（ PC）、蛋白S（ PS）等基因突变导致蛋白抗凝血功能缺失，或促凝蛋白—如凝血因子V Leiden突变、凝血酶原G20210A基因突变等导致蛋白促凝功能增强。遗传性易栓症存在显著的种族差异。欧美人群以凝血因子功能增强为主，而我国和亚洲其他地区以抗凝蛋白缺陷为主。（二）病因 二、发病机制与病因获得性易栓症主要发生于各种获得性疾病或具有获得性危险因素的患者，因促凝蛋白水平升高、抗凝蛋白水平下降、改变了炎症/自身免疫机制等使血栓栓塞倾向增加。常见的获得性易栓症危险因素包括：抗磷脂综合征、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、急性卒中、慢性心肺疾病、慢性肾病、高龄、肥胖、手术、肢体制动或长期卧床、多发性外伤、骨折等。遗传性和获得性易栓因素存在交互作用，当二者同时存在时，血栓栓塞性疾病更易发生。（二）病因 二、发病机制与病因（二）病因 三、易栓症的诊断1．根据易栓症常见病因询问既往有无基础疾病：VTE病史、感染、手术、外伤、充血性心力衰竭、慢性呼吸系统疾病、自身免疫疾病、血液系统疾病及实体肿瘤等。2．用药史：了解患者有无口服避孕药、雌激素替代治疗、化疗、靶向药、免疫调节剂等。3．是否正在妊娠、近期分娩或剖宫产、既往有无不良妊娠史等。4．家族史：患者近亲有无VTE相关病史，父母有无近亲结婚、遗传性疾病等。（一）病史采集 三、易栓症的诊断1．全血细胞分类与计数、网织红细胞计数及外周血涂片。2．尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、球蛋白、血脂、乳酸脱氢酶、血型、血糖、同型半胱氨酸等。3．凝血指标：凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（APTT），凝血酶时间（TT），D-二聚体，纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物（FDP），纤维蛋白原（Fg），内外源性凝血因子水平，血管性血友病因子（VWF）水平，抗凝血酶活性，蛋白C活性，蛋白S游离抗原。（二）实验室检查 三、易栓症的诊断4．免疫指标：红细胞沉降率，C反应蛋白，狼疮抗凝物，抗心磷脂抗体，抗β2-糖蛋白Ⅰ（抗β2-GPⅠ）抗体，其他自身免疫抗体以及免疫球蛋白、补体水平。5．易栓症的高通量测序基因诊断：根据既往出凝血相关经典基因的研究以及新近基因组学对血栓形成新候选基因的探索，目前已知至少156种基因及其表达产物能够直接或间接影响血栓与止血，引起不同程度的易栓症。这些基因涉及凝血、抗凝血、纤溶、抗纤溶、血小板、血管内皮细胞、炎症反应等多个系统。建立同时涵盖这些基因的高通量测序技术能够全面和精准地诊断遗传性易栓症，是未来易栓症基因诊断的趋势。（二）实验室检查 三、易栓症的诊断1．下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：下肢不对称肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓形成的部位。疼痛性质多为钝痛或胀痛。确诊DVT的方法主要是下肢静脉加压超声显像；静脉造影为有创性检查，只用于高度疑诊但超声检查阴性者。2．肺栓塞（pulmonary embolism, PE）：多为急性发病，临床表现多样、缺乏特异性，包括胸痛、咯血、呼吸困难、气促、心悸、晕厥等，严重时可发生低血压休克甚至猝死。三分之一的患者可因右房压力高和卵圆孔再开放，产生右向左分流的矛盾性栓塞。慢性PE可形成肺动脉高压和肺心病。确诊通常应用计算机断层扫描肺动脉造影（CTPA），特殊情况下可用核素肺通气/灌注显像、磁共振肺动脉造影替代。（三）VTE的临床诊断 三、易栓症的诊断3．颅内静脉血栓形成（cer