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健康调查 12 条简表( SF - 1 2 ) 精品文档 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 附录 3 健康调查 12 条简表（SF-12） 说明：这份问卷调查的目的是希望通过多方面的问题内容，包括整体健康、体能、日常活动精力、身体疼痛、心理健康和社交活动等，加深我们对您健康状况及日常生活质量的了解，所以请您尽量回答问卷内的所有问题，并且圈出最合适的答案，每一个问题只可选择一个答案。如对某一问题不能肯定或不太清楚，就选出最近似一个答案。谢谢合作！ 总体来说，您认为您现时的健康状况是 （1）非常好 （2）很好 （3）好 （4）一般（不好不坏） （5）差 1a. 在过去一年，您有否患上一些长期疾病？（注：长期疾病是指某一疾病已影响您已有一段很长的时间或您因某一疾病而有一段很长的时间已受到困扰） （1）有（转至问题 1b） （2）没有（转至问题 2） 1b. 如有，您有否因这些疾病而限制了您的日常活动？ （1）有 （2）没有 以下各项是您日常生活中可能进行的活动。以您目前的健康状况，您在进行这些活动时，有没有受到限制？如果有，程度如何？ 中等强度的活动，例如搬桌子、打扫或清洁地板，打保龄球，或打太极拳？ （1） 有很大限制 是否影响你步行上楼？ （2） 有一点限制 （3）没有任何限制 （1） 有很大限制 （2） 有一点限制 （3）没有