建设工程高处作业吊篮安装使用登记表.docxVIP

建设工程高处作业吊篮安装使用登记表 基 本 情 况 工程名称 使用单位 设备租赁单位 工程地址 总承包单位拆装单位 设备生产厂家 设备型号/规格 LTD630 设备出厂编号 安装至拆卸日期 主 要 安 装 数 据 年 月 日 年 月 日 建筑物高度 悬吊平台与建筑物距离 设备已使用年限悬吊平台规格 （长×宽×高）  69m 0 年 6m**? 悬挂机构安装位置 最大幅度 （悬臂伸出长度） 最大提升高度 相 关 资 料  65m 钢丝绳型号/规格 ￠ 安全绳规格 ￠ 65m 额定荷载 630kg 序 号1 号 1 吊篮产权备案表 有 工种 安装人员 上岗证 2 企业营业执照及安装资格证 有 3 4 设备出厂合格证及使用说明书 总承包与分包（使用）单位、安 有 有 起  安装作业人员 装单位签订的合同、安全协议书 5 设备租赁安装及维护保养合同 安装（拆卸）专项方案及方案监 6 理审批表 高处作业吊篮安装验收书 吊篮检验检测报告 重 有 工 （安装工） 有有有 吊篮作业人员上岗证书 有 检 测 及 验 收 情 况 上述有关资料、人员上岗证已具备齐全，设备检测合格后装拆单位、使用单位、总承包单位 （施工项目部）和监理单位对设备共同验收，确认已符合要求。 总承包单位负责人签字： 使用单位负责人签字： 安装负责人签字： 监理单位总监签字 安装单位盖章年 月 日 使用单位盖章年 月 日 总承包单位盖章年 月 日 监理单位盖章年 月 日 安全监督部门登记记录 登记资料已收讫 （盖章） 年 月 日 注：本表一式五份，安装单位、使用单位、总承包单位、监理单位各一份，监督部门一份。