湖南美容主诊核定.docxVIP

附件湖南省医疗美容主诊医师专业核定表 医师姓名 身份证号 性 别 手机号码 医师资格证 资格类别 证书编号 医师执业证 执业类别 执业范围 执业地点 主执业机构 签发日期 证书编号 一、相关临床学科工作经历情况 具有6年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历 口是□否 具有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历 口是口否 具有3年以上从事中医专业临床工作经历 口是口否 具有3年以上从事皮肤病专业临床工作经历 口是口否 工作经验 （仅填上述相关） 起止年月 执业单位 所在科室 从业专业 二、相应医疗美容专业培训、进修或从事医疗美容临床工作经验情况 1.经过相应医疗美容专业培训或进修6个月以上，并考核合格。（进修单 位应为三级整形外科医院或设有医疗美容科的三级医院） □是口否 2.在医疗美容主诊 上。（工作单位应, 科医疗机构或设有 还可为口腔类专科 ，医师指导下从事相应医疗美容临床技术服务工作1年以 为整形外科医院/门诊部、设有相关临床科室的美容类专 一医疗美容科的医院；核准为美容牙科专业的，工作单位 一医疗机构） 口是口否 申请医师意见 本人承诺对以上内容真实性负责，如有虚假，愿承担; 签名：日期 相应法律责任。 ］： 主执业机构意见 我单位已对该医师上述相关信息进行核实，同意核定其为专 业美容主诊医师；如有弄虚作假，愿承担相应法律责任。（核定专业应为 美容外科专业、美容牙科专业、美容皮肤科专业或美容中医科专业） 医疗机构负责人签字：日期： 医疗机构公章： 卫生计生 行政部门 备案意见 请到负责医师执业注册的卫生计生行政部门办理登记备注手续。 说明：相关时间均从获得执业医师资格且经执业医师注册机关注册后算起。