腔静脉滤器及导管溶栓治疗VTE.pptxVIP

腔静脉滤器及导管溶栓治疗VTE 天津市第一中心医院 血管外科 何菊 杨森第一页，共二十四页。第二页，共二十四页。VTE—严重威胁人类健康NO.3静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是继缺血性心脏病和卒中之后，位列第三的临床死亡原因。VTE：静脉血栓栓塞症Giuntini C,Di Ricco G,Marini C et al.Pulmonary 1995;107:3S-9S第三页，共二十四页。 北大医学教授熊卓为 数学家陈省身 网球冠军小威廉姆斯 肺栓塞—隐形的“凶手”第四页，共二十四页。临床分期 急性期：发病后14d以内 亚急性期：发病15～30d 慢性期：发病＞30d第五页，共二十四页。血栓繁衍 静脉阻塞进行性加重 股青肿 肢体坏死血栓脱落 致命性肺栓塞血栓沿着静脉蔓延瓣膜尖部的缓慢湍流导致局部血液淤滞血液淤滞导致由红细胞和纤维蛋白组成的血栓的形成后期损伤静脉瓣膜(PTS)DVT肺栓塞Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423–428.第六页，共二十四页。DVT治疗目的抑制血栓蔓延、清除血栓、恢复静脉通畅性保护静脉瓣膜的结构和功能预防和降低肺栓塞的发生率和死亡率降低血栓复发与PTS的发生率第七页，共二十四页。急性下肢DVT治疗抗凝治疗能在一定程度上阻止血栓的进一步形成不能清除已存在的血栓，会发生血栓形成后综合征，治疗有限外科取栓术（并发症及血栓复发率较高）导管接触性溶栓（catheter-directed thrombosis，CDT） 能在减少出血风险的前提下提高血栓清除率，提高药物的溶栓效率，快速开放受阻静脉——在临床得到迅速普及和发展第八页，共二十四页。第二版指南：关于CDT第一版指南：建议用于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓第二版指南： 对于急性中央型或混合型DVT，在全身情况较好，预期生存期≥1y，出血风险较小的前提下，首选导管溶栓治疗对于不具备导管溶栓的条件，可考虑系统性溶栓治疗李晓强, 王深明等. 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南. 中华血管外科杂志, 2012; 50(7): 611-614.第九页，共二十四页。CDT禁忌证使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者近3个月内有颅脑、胃肠等活动性内出血或脑梗塞病史近4周内有严重外伤史或接受过大手术者妊娠难以控制的高血压病细菌性心内膜炎有凝血功能障碍者急性中央型或混合型DVT，血管腔内有游离血栓未行下腔静脉滤器植入术者第十页，共二十四页。CDT治疗方法及路径下腔静脉滤器植入术 健侧股静脉入路，先行健侧髂静脉及下腔静脉造影，观察血栓情况、肾静脉开口及下腔静脉分叉位置、测量下腔静脉直径，于肾静脉开口以下植入滤器 如血栓累及下腔静脉，改右侧颈内静脉穿刺造影。如需放置肾上滤器，必需造影确认肾静脉和肝静脉水平第十一页，共二十四页。CDT治疗方法及路径导管溶栓入路顺行入路经大（小）隐静脉置管：适用于中央型和混合型下肢 DVT，足踝部高度肿胀者常不能穿刺成功经股腘静脉置管：适用于血栓仅局限于髂-股静脉的中央 型DVT，同时患者无肢体活动受限，腘静脉及小腿部深 静脉血栓疗效不佳第十二页，共二十四页。CDT治疗方法及路径导管溶栓入路逆行入路经健侧股静脉插管至患侧髂-股静脉：溶栓导管头端置于患侧股静脉远端，可能损伤瓣膜，对腘静脉及小腿部深静脉血栓无效经颈内静脉插管至患侧髂-股静脉：亦会损伤瓣膜，并发症较多第十三页，共二十四页。CDT治疗方法及路径导管溶栓入路经动脉置管入路 经健侧股动脉或肱动脉插管至患侧髂-股动脉：对全下肢DVT疗效确切，缺点为置管后穿刺点处易出血第十四页，共二十四页。溶栓药物尿激酶溶栓效果好，出血发生率低 首选 较rt-PA普及第十五页，共二十四页。溶栓药物的使用尿激酶的使用剂量和方法尚无统一标准推荐用法： 尿激酶20wu+NS50ml，经溶栓导管一次性注入 然后 （1）尿激酶，40～80wu/24h，分两次给药，每次1h内注完，间歇期经导管滴注肝素100 ～150mg/24h （2）经导管持续匀速泵入尿激酶（24h总量40～80wu），并予低分子肝素 iH抗凝、溶栓过程中需监测凝血指标第十六页，共二十四页。CDT中止指标溶栓过程中发生出血或严重感染并发症时FIB＜1.0g/L腘静脉以上主干静脉恢复通畅连续溶栓4～5d，造影见溶栓结果无进展第十七页，共二十四页。CDT常见并发症的处理出血：CDT术后出血发生率为5～11%，与用药剂量及时间、抗凝程度、个体差异有关选择合适鞘管避免多次穿刺适当加压包扎穿刺点周围渗血也是溶栓药物剂量过量的征象导管周围血栓形成选择合适溶栓导管从外鞘管内滴注肝素充分抗凝导管继发感染抗感染治疗