Achenbach儿童行为量表(CBCL).docxVIP

第一部分：一般项目 儿童行为量表(CBCL) 儿童姓名： ?? 性 别： 男 口??? 女 口年 龄：?????????????? 出生日期：? 年?? 月?? 日 年 级：?????????????? 种 族： 父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等） 父亲职业： 母亲职业: 填表者：父 口，?? 母 口，?? 其 他 人：口填表日期：??????? 年?? 月?? 日 第二部分：社会能力 I．(1) 请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）： ??? 无爱好：口 ??? 爱 好：a． b． c． ? (2) 与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？ ??? 不知道?? 较少 一般?? 较多 ?????? 口???? 口???? 口???? 口 ? (3) 与同龄儿童相比，他(她)的运动水平如何？ ??? 不知道?? 较低?? 一般?? 较高 ?????? 口???? 口???? 口???? 口 Ⅱ．(1) 请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮，看书，弹琴等，不包括看电视） ? ?? 无爱好 口 ??? 爱 好 a． ? b． c． ??(2) 与同龄儿童相比，他(她)花在这些爱好上的时间多少？ ??? 不知道?? 较少?? 一般?? 较多 ??? ?? 口????? 口???? 口???? 口 ??(3) 与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？ ? ?? 不知道?? 较低?? 一般? ? 较高 ??? ?? 口????? 口???? 口???? 口 Ⅲ．(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称 ?? ? 未参加?? 口 ?? ? 参 加 a． b． c． ??(2) 与同龄的参加者相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？ ??? 不知道?? 较差?? 一般?? 较高 ????? 口????? 口???? 口???? 口 Ⅳ．(1) 请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等） ?? ? 没有?? 口 ??? 有： a． b． c. ??(2) 与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何？ ??? 不知道?? 较差?? 一般?? 较好 ??? ?? 口????? 口???? 口???? 口 V．(1) 你孩子有几个要好的朋友？ ???? 无??? 1 个??? 2—3 个??? 4 个及以上 ?? ?? 口???? 口????? 口?????? 口 (2) 你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？ ??? 不到一次?? 1—2 次?? 3 次及以上 ????? ? 口?????? 口???? ??? 口 Ⅵ．与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何？ ??????????????? 较差?? 差不多 较好 ??? a．与兄弟姐妹相处????? 口???? 口???? 口 ??? b．与其他儿童相处????? 口???? 口???? 口 ??? c．对父母的行为?????? 口???? 口???? 口 ??? d．自己工作和游戏????? 口???? 口???? 口 Ⅶ．(1) 当前学习成绩（对六岁以上儿童而言）???? 未上学 口 ???????? 不及格 中等以下? 中等??? 中等以上 ??a．阅读课??? 口??????? 口?????? 口?????? 口 ??b．写作课??? 口??????? 口?????? 口?????? 口 c．算术课??? 口??????? 口?????? 口?????? 口 d．拼音课??? 口??????? 口?????? 口?????? 口 其他课（如历史，地理，常识，外语等） e．??? 口??????? 口?????? 口?????? 口 f．?????? 口??????? 口?????? 口?????? 口 g．?????? 口??????? 口?????? 口?????? 口 你孩子是否在特殊班级？ ???不是： 口 ??? 是： 口， 什么性质？ 你孩子是否留级？ ??? 没有： 口 ??? 留过： 口， 几年级留级？ ???留级理由： 你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）？ 没 有： 口 有问题： 口，问题内容： 问题何时开始： 问题是否已解决？ 未解决： 口 已解决： 口，何时解决： 第三部份：行为问题 Ⅶ．以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字（O，1，2）， 如你孩子明显有或经常有此项表现，圈 2；如无此项表现，圈 O。 1. 行为幼稚与其年龄不符 0 1 2 ( ) 2. 过敏性症状 0 1 2 ( ) 3. 喜欢争论 0 1 2 ( ) 4. 哮喘病 0 1 2 ( ) 5. 举动异象性 0 1 2 ( ) 随地大便 0