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ACOG妇产科临床指南-妇科手术预防性抗生素的 应用 摘要 手术切口部位的感染仍然是最 常见的外科手术并 发症。大约 5%的手术患者会发生外科手术部位的感 染而导致住院时间延长和手术风险增高。感染控制措 施的一大进展之一就是预防性抗生素的应用。然而， 依据患者的个体化原则，不加区别的应用抗生素与耐 药菌的产生相关。因此，把握预防性应用抗生素指征 及时间，对临床医生来说相当重要。本文目的是综述 预防手术切口部位感染的证据和妇科手术抗生素正确 预防性应用。 背景 妇科感染的病理生理学和微生物学 随着手术部位污染细菌的数目 和毒力的增强，术 后感染的风险增高。手术和外源性物质的使用，例如 缝线，进一步的增加感染的风险。同时，宿主全身或 局部的免疫机制抑制增加了细菌种植和感染几率。组 织内的抗生素提供了一个增强宿主自然免疫保护功能 的手段。细菌的耐药机制可能通过使微生物逃避预防 性应用的抗生素而导致手术部位感染的发生。 大部分手术部位感染的病原体来源于患者皮肤或 阴 道的内源性菌群。当皮肤切开的时候，暴露的组织 就 存在内源性感染的风险。这些微生物通常包括需氧 的 革兰氏阳性球菌（如葡萄球菌），当切口靠近会阴 或 腹股沟时，也可能包括粪便菌丛（如厌氧的细菌和 革 兰氏阴性需氧菌）。当手术时打开阴道，手术部位 暴 露于厌氧和需氧的多种微生物菌群中。按照手术切 口 分类系统， （Surgical Wound Classification system)这 些手术被划分为清洁-污染切口（见下表）。 由于复杂 的阴道菌群的改变而导致潜在的厌氧病原菌 浓度升高， 与子宫切除术后残端蜂窝组织炎发生的风 险相关。这 些微生物也可能在手术时向腹部切口处扩 散。而且， 皮肤微生物（表皮葡萄球菌和金黄色酿脓 葡萄球菌） 能导致腹部切口感染。妇科手术操作，例 如腹腔镜或 开腹手术，术后的感染往往是由于皮肤细 菌的污染而 并非来自阴道的细菌迁徙感染所致。 可能损伤宫 颈内口的手术操作如子宫输卵管碘油 造影，宫腔声学造影、宫内节育器放置、子宫内膜活 检、输卵管染色素通液法和诊断性刮宫术，都可能导 致阴道上段和宫颈内口才能发现的微生物在子宫内膜 和输卵管的种植。然而，术后感染却很少发生，且常 倾向于发生在有盆腔感染病史或手术时发现既往有盆 腔炎的患者 （例如，输卵管积水）。当选择预防性抗 生素或治疗术后感染时，不论是子宫内膜炎或是盆腔 感染性疾病，都应该考虑到多种微生物感染的特性。 外科手术切口分类系统 Ⅰ类/清洁切 口：手术未进入炎症区，未 进入消化道、 生殖道和未感染的泌尿道。另外，清洁切口最初处于闭 合状态，如果需要，采用闭式引流方式。 Ⅱ类/清洁 污染切口：手术进入消化道、生殖道、或泌 尿系统但无明显污染。特殊的是，如果未发生感染或无 菌技术无缺陷的阑尾和阴道的手术也划分在此类中。 Ⅲ类/污染切口：无菌技术有重大缺陷或有来自胃肠道 的内容物渗漏，或进入急性炎症但未化脓区域的切口。 Ⅳ类/污染 感染切口：手术位于已有临床感染或脏器穿 孔的部位，表明导致术后感染的微生物在术前手术区域 就存在。 预防性抗微生物理论 最新的无菌技术应用与外科手术部位感染的大幅 度 下降相关，但是手术部位的细菌污染是不可避免的。 定居的细菌和预防性应用的抗生素在机体内的相互博 弈是决定手术部位是否感染的最大因素。全身应用预 防性抗生素是建立在宿主组织内的抗生素能够增强宿 主自然免疫防御机制的理念上，从而帮助杀灭种植于 伤口上的细菌。在此过程中，由于只有一个很窄的有 效的抗微生物时间窗，因此需要在细菌入侵前的很短 或入侵时就应用抗生素（如刚切开切口或刚进行阴道 操作时，或脐带钳夹即刻）。延迟使用3-4 小时会导 致预防性抗生素使用失效。 麻醉诱导的过程给我们提供了一个方便的时间 （在切开切口一个小时之内）开始妇科大手术预防性 抗生素的应用。数据表明，对于长时间的妇科手术， 为了保持整个手术过程中机体内足够的药物水平，应 该每隔药物半衰期的一到两 时间间隔，再次给予一 剂。头孢唑林，建议在接近持续3小时的手术应该再 次给予一剂。手术失血量增加 （超过1500毫升）时， 应再次使用预防性抗生素。非上述情况之外，其他情 况既不需要在手术前几天使用预防性抗生素，也没有 指征术后继续使用。预防性抗生素的应用系术时患者 呈非感染的状态，因此，除了前面提到的情况外，不