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氯氮平副作用--第1页 一[氯氮平副作用]你可能不知道的氯氮平副作用篇 7 月 11 日，精神科发布了 《新指南发布你可能不知道的氯氮平》一文，着重介绍了 2015 年 FDA 更新的氯氮平风险评估与最小化计划（REMS）的建立背景及特点，以及启动氯氮平治 疗的条件及步骤。 上文为美国圣路易斯大学医学院精神科的William J. Newman 与 Brianne M. Newman 教 授介绍 REMS 的系列文章的首篇，8 月初，该系列中篇发表于《CurrentPsychiatry》。本篇详 细介绍了氯氮平可能的副作用及相应措施，以下为内容要点。 氯氮平副作用概况 约 17%服用氯氮平的患者最终因不良反应而停药。研究最多的氯氮平不良反应包括严重 中性粒细胞减少症，心肌炎，镇静，体重增加，体位性低血压及流涎（图1）。 血液系统事件 严重中性粒细胞减少症，定义为绝对中性粒细胞计数（ANC）＜500/ μL，发生率在治疗 的头 2 个月内达到峰值，6 个月后逐渐降低，但始终保持一定风险。根据REMS，针对此副作 用需采取临床监测，早期识别及干预可改善临床结局。 药物相互作用及中性粒细胞减少症 精神科住院患者同时服用氯氮平与奥司他韦可导致 有统计学意义的 ANC 值改变。相似地，患者接受锂盐治疗时，常由于粒细胞集落刺激因子增 多，表现出中性粒细胞增加。因此当锂盐与氯氮平联用时，可能掩盖氯氮平所致的中性粒细 胞减少。 约 1%氯氮平使用者出现嗜酸性粒细胞增多症 （血嗜酸性粒细胞计数＞700/ μL），通常发 生于治疗头 4 周，可能预示着更少见的不良反应，如心肌炎、胰腺炎、肝炎、肾炎、结肠炎。 若出现，建议 氯氮平副作用--第1页 氯氮平副作用--第2页 ▲ 及时评估其他系统性反应（皮疹、过敏性反应、心肌炎、其他器官特异性疾病）； ▲ 若发现上述任何症状，且可排除其他原因（哮喘、过敏、胶原血管病、寄生虫感染、 肿瘤），应立即停用氯氮平。 心血管副作用 常见副作用 氯氮平常见的心脏副作用包括心动过速、低血压、高血压、体位性低血压、心动过缓、 晕厥。基线心电图（ECG）可帮助区分异常是否由氯氮平引起。减少氯氮平剂量或缓慢滴定， 可逆转心脏副作用。若无法减量或减量无效，首先应考虑治疗副作用，而非停用氯氮平。 窦性心动过速是氯氮平最常见的副作用之一。首先，应排除严重心肌炎、心肌病、恶性 综合征（NMS），然后在氯氮平治疗头数个月内进行监测。若持续存在，可考虑心脏选择性β 受体阻滞剂如阿替洛尔。直立性低血压可考虑增加液体摄入量，如有必要可启动氟氢可的松 治疗。 罕见但致命的副作用 包括心肌炎、心包炎、心肌病、肺栓塞、深静脉血栓等。氯氮平所致心肌炎发生率约为 0.015%—3%，心肌病更罕见。FDA 对氯氮平的黑框警告指出，当怀疑氯氮平导致心肌炎或心 肌病时，建议立即停用并寻求心脏专家会诊。 支持氯氮平相关心肌炎诊断的实验室指标包括 氯氮平副作用--第2页 氯氮平副作用--第3页 ▲ C 反应蛋白升高 ▲ 肌钙蛋白 I 或 T 升高 ▲ 肌酸激酶同工酶升高 ▲ 外周嗜酸性粒细胞增多 神经系统副作用 惊厥 FDA 将惊厥列入氯氮平黑框警告，氯氮平所致惊厥的年发生率约为5%，呈剂量依赖性， 剂量≥600mg/d 时风险更高。有癫痫发作史、酒精使用障碍及其他中枢系统疾病的患者，建 议慎用氯氮平。此外戒烟时氯氮平水平可平均升高 54%，升高了惊厥风险。患者出现惊厥时 不必停药，可采取以下措施 ▲ 将惊厥发作时的剂量减半（或至