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骨关节中心 收案评估单
基本资料
个案姓名＿＿＿＿＿＿＿ 身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
个案来源：FORMCHECKBOX门诊FORMCHECKBOX病房FORMCHECKBOX其他院区转入
疾病诊断：
FORMCHECKBOX退化性膝关节炎FORMCHECKBOX其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
二、收案评估要件
FORMCHECKBOX任意服用不明药物或中草药，如：＿＿＿＿＿＿＿
FORMCHECKBOX营养不良（ΟBMI18 ΟBMI30）
FORMCHECKBOX自我健康护理能力不足之独居者
FORMCHECKBOX膝关节术后仍需要执行粗重工作（Ο蹲Ο跪Ο爬楼梯Ο搬重物）
FORMCHECKBOX执行膝关节手术后须定期追踪者（ΟACRFPΟUni-KΟTKAΟ其他＿＿＿＿）
FORMCHECKBOX其他特殊问题＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
※备注：
符合上述评估要件≥3项者则列为个案管理收案对象，低于3项者依需求列为一般管理对象或不收案处理仅提供卫生教育指导
三、针对此个案之评估结果
FORMCHECKBOX个案管理列管收案（符合收案条件≥3项者）
FORMCHECKBOX一般管理收案（符合收案条件为1-2项者）
FORMCHECKBOX不收案
Ο只接受初次卫教，拒追踪管理 Ο非固定在本院就医
Ο自我照顾良好规律回诊 Ο其他特殊结果＿＿＿＿＿＿＿
个案管理师： 日期： 年 月 日
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