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护理文书书写常见问题; 为提高护理人员的病情评估能力，借护士层级晋升的契机，护理部组织36名护理人员进行“床前评估考核”，主要包括：患者入院初始护理评估、住院患者跌倒评估、日常生活活动能力评估、住院患者VTE风险评估、营养风险筛查。平均得分：90.2分 。;目录;患者入院初始护理评估单;参考病例：
1.患者杨**，女，81岁，农民。主因：乏力、精神不振3天于2020-07-03入院。
2.现病史：3天前患者开始出现乏力、精神较前不振，活动耐力减退，反应迟钝，诉口腔疼痛、流涎，进食量逐渐减少，伴咳嗽、咳痰，否认发热，否认腹痛、腹泻，否认胸痛、胸闷不适，未特殊治疗，患者症状逐渐加重，今日为进一步诊治，入住我科。
3.既往史：既往“高血压病”病史，未规律药物治疗和监测血压；慢性胃炎10余年；发病前患者为半自理状态，可使用助行器或家属协助下缓慢行走，无药物及其他过敏史，无手术、外伤史，无血制品输注史。无吸烟史，无饮酒史，无冶游史，无性病史。
4.查体：BP199/91mmHg，精神萎靡不振，问答障碍，查体不配合，双侧瞳孔正大等圆，对光反射可，口唇无紫绀，张口困难，可见舌苔异常，似有糜烂、溃疡状改变，双肺呼吸音粗，右肺可闻及罗音，心率48次/分，律齐，双下肢无水肿，双上肢肌张力高，左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅱ级，双侧巴氏征阴性。辅助检查：血气分析二氧化碳分压34mmHg，钾离子浓度2.8mmol/l，钙离子浓度1.08mmol/l；心电图提示窦性心动过缓。患者高龄，体质差，存在各种心脑血管意外等病情变化。
5.初步诊断：1.严重电解质紊乱：低钾血症2.高血压病3级（极高危组）3.帕金森病4.脑萎缩;考生评估单： 带教老师评估单：; 考生评估单： 带教老师评估单：;日常生活自理能力评估量表;日常生活自理能力评估量表;日常生活自理能力评估量表;参考病例：
1.患者王**，男，30岁，农民。主因：意识不清2小时于2020-07-07 00:12入院。
2.现病史：缘于入院前约2小时患者骑摩托与小汽车相撞，具体受伤经过与机制不详，当即出现意识不清，口腔及面部出血，身旁无呕吐物??呼吸急促，无抽搐及二便失禁，当地未予治疗，由“120”急送我科,考虑病情危重，遂收住院。
3.既往史：平素身体健康，无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史及传染病接触史，预防接种史不详，无药物及其他过敏史，无手术史，无血制品输注史。生活较规律，有吸烟史，有饮酒史，无冶游史，无性病史。
4.查体：T36℃，P130次/分，R24次/分，Bp104/59mmHg，深昏迷，刺激不睁眼，可发音，刺激肢体不动，双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，四肢肌力不配合，双下肢肌张力高，双侧巴氏征阳性。辅助检查CT：蛛网膜下腔出血；左侧额骨骨折伴左侧顶叶挫裂伤；左额软组织肿胀。颈7椎体双侧横突骨折。左侧液气胸伴双肺挫伤。X线：右侧第1肋骨骨折。
5.初步诊断：1、急性特重型颅脑损伤，原发性脑干损伤，脑挫裂伤（顶叶，左） 外伤性蛛网膜下腔出血，额骨骨折（左）；2、颈7椎体双侧横突骨折；3、肋骨骨折（右侧第1肋）
6.主要治疗：遵医嘱给予神经外科入院护理常规，一级护理，半卧位休息，给予七叶皂苷、奥拉西坦静点；给予CT扫描、X线等辅助检查。;考生评估单： ;住院患者VTE风险评估;营养风险筛查表;导管滑脱风险评估表;导管滑脱风险评估表;谢谢大家
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