膝骨关节病中医临床路径.docxVIP

一、膝痹病（膝关节骨关节病）临床路径一、适用对象中医诊断：第一诊断为膝痹病（TCD编码：BNV090）西医诊断：第一诊断为膝关节骨关节病（ICD-10编码：M17.900）二、诊断依据1、疾病诊断（一）中医诊断标准：参照《中医病症诊断疗效标准》1、初起多见膝关节等隐隐作痛，屈伸、转侧不利，轻微活动稍微缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。 2、起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年。 3、局部关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀喇声或磨擦音。严重者可见肌肉萎缩，关节畸形等。 4、X线提示骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄、软骨下骨硬化等。 （二）西医诊断标准： 1、症状膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛和关节活动功能障碍。 （1）疼痛其特点多为①始动痛：即关节处于静止体位较长时间，刚一开始变化体位时疼痛，活动后减轻，负重活动后又加重；②负重痛：上下楼梯及上下坡时疼痛，坐位或蹲位站起时痛，或提重物时痛；③主动活动痛：主动活动肌肉收缩加重了关节负担，导致主动活动重于被动活动；④休息痛：因长时间静止，关节静脉血液回流不畅，髓腔及关节内压力增高，静止不动或夜间睡觉时疼痛。常需经常变化体位才得以缓解。 疼痛与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重，故有“老寒腿”、“气象台”之称。 （2）活动障碍包括关节僵硬、不稳、活动范围减少，步行能力减弱等。 2、体征 （1）关节肿胀可由于滑膜肥厚、脂肪垫增大、骨赘增生引起。 （2）肌肉萎缩股四头肌可因废用而导致萎缩。 （3）关节压痛关节间隙、髌骨边缘及韧带附着处压痛。 （4）关节运动受限及关节活动度异常。 （5）摩擦音或摩擦感屈伸关节出现摩擦感。 （6）关节畸形多见于晚期病人。 3、影像学检查 （1）X线检查关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不均匀改变。负重软骨下可见骨质囊性变。关节边缘及软组织止点可有骨赘形成。或见关节内游离体，骨质疏松、骨端肥大，软组织肿胀阴影等。 （2）MRI能敏锐的发现膝关节软骨及软组织改变。 （三）疾病分期 （1）急性期：临床主要表现为膝部红、肿、热、痛，膝关节活动受限，稍有活动即可使膝关节疼痛加重，疼痛剧烈时休息痛，不能站立、行走，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠，疼痛不能耐受。 （2）慢性期：临床主要表现为膝关节疼痛不适，屈伸、转侧不利，起动开步痛，上下楼及下蹲痛，气候变化加重，反复缠绵不愈。 （3）康复期：膝关节疼痛症状消失，但人仍有酸胀、屈伸不利或关节摩擦音等症状仍存，受凉或劳累后症状加重。 （四）证候诊断 “本虚标实”是本病的辨证特点。缓解期多见肝肾不足，或夹有瘀阻脉络；急性期多见湿热下注或风寒湿痹，其中因风寒湿邪偏重不同本型有分为行痹、着痹、痛痹3型。 1、肝肾亏虚常见于老年人，膝部酸痛、肿胀反复发作，无力，关节变形，或有膝内外翻，伴有耳鸣、腰酸，舌质淡，苔白，脉细或弱。 2、瘀血痹阻膝关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。 3、风湿热痹膝痛，红肿，觉热感，得冷则舒，得温痛剧，痛不可近，关节不能活动，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。 4、风寒湿痹膝部肿胀，膝部酸重沉着，疼痛缠绵，活动不便，阴雨寒湿天气加重，舌质淡红苔白腻，脉濡缓。 三、治疗方案的选择诊断明确，第一诊断为膝关节骨关节病（ICD-10编码：M17.900）患者适合并接受中医治疗。 四、标准治疗时间为W12天。 五、进入路径标准。 根据临床和实验室X线表现，符合以下1、2或1、3、5、6或1、4、5、6,即可诊断膝骨关节病。 近一个月内经常反复膝关节疼痛； X线(站立或负重位)：关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变、关节缘骨赘生成； 关节液(至少2次)清亮、粘稠，白细胞＜2109个/L； 中老年者(N40岁)； 晨僵＜30分钟； 活动时有摩擦音；七、检查项目必需的检查项目 膝关节正侧位X线片 血常规、尿常规、便常规 推荐检查生化全套、肿瘤标志物、风湿全套、输血前全套、凝血全套等。 心电图 胸部透视或胸部X线片 腹部彩超或B超可选择的检查项目：根据病情需要而定，如MRI、骨密度、关节彩超等。 八、治疗方法一、急性期(发病2周内) 、一般治疗：根据病情需要可选用活血通络、消炎镇痛等中西药物： 1、卧床、制动、钢托固定等。 (二)、专科治疗： 关节穿刺术抽积液：患者仰卧位，下肢放松，选取髌骨外上缘1cm为进针点，常规消毒，选取5ml或10ml空针，进入关节腔，抽积液，术后消毒，无菌纱布贴敷。 中药离子导入法采用电流为0.01-0.05mA/cm，每次15-20分钟，每日一次，把自制药物及电极放在关节间隙导入。 中药塌渍治疗等局部贴敷，每次2-4小时，每日1-2次，对缓解关节肿胀、疼痛首选。 （4）中药熏药治疗法针对关节冷痛，辩证属风寒痹阻者，可辨证选用祛风寒湿、活血祛瘀、软坚散结洗药薰洗患处