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胸外科手术的麻醉术前准备及对病情的估计术前准备与术后并发症的估计1、病史、体格检查：除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功能状态，及其代偿能力。 2、开胸手术病人术后肺部并发症明显增加，其原因： （1）术前吸烟；（2）术前即有慢性阻塞性肺部疾患（copd）；（3）术中对健侧肺的损伤；（4）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分泌物滞留。 3、术前准备： （1）停止吸烟2—3周。 （2）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的引流及控制感染）。 （3）copd患者： 控制肺内感染；控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（theophylline）治疗；加强咳痰的训练。 实验室检查与术后评估1、拟行较大的胸科手术者，或（及）估计病情较重者，术前需行肺通气功能测定及动脉血气分析，当fevio/fvcV70%,paco26kpa（45mmhg）,表明病人有轻度阻塞性通气功能障碍，提示术后早期（2—3天）可能需行机械通气治疗。 2、拟行全肺切除术者，如以下任一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显增加： （1）吸空气时paco26kpa（45mmhg）；（2）fev10/fvcV50%或fev10V2l；mmv(最大通气量)/预计值V50%。 3、分侧肺通气功能及肺血流量测定：对双侧肺通气功能异常者应进行分侧肺功能及血流量的测定。即以133xe或tc行单肺血流测定，当分流至患侧的肺血流70%或健侧肺的fev1.00.851时，表明病人难以耐受一侧全肺切除。 麻醉处理及术中监测麻醉的特点胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸等生理改变。应于全麻下施行控制或辅助呼吸。 2、肌松药的应用1、便于术中呼吸管理，并可减少全麻药的用量，术后可迅速清减弱或消除自主呼吸，避免纵隔摆动、矛盾呼吸及其对循环的干扰，便于手术操作。 2、 呼吸管理1、目的：减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆动，维持满意的气体交换和氧合。 2、机械通气：v^：10m1/kg,f:8-10bpm；3、手法辅助呼吸：压力要均匀(10-15cmho)，容量约400-500ml,每2间隔1-2次自主呼吸时行呼气未加压，使呼吸比例为1：2。 4、单肺通气时，每小时以手法吹张双肺3-4次。 5、监测：维持气道压力不高于1.96kpa(20cmho)，单肺通气时则V23.92kpa(40cmh2o),避免低氧血症和co2蓄积。 麻醉药的选择1、复合吸入n2o可减少其它全麻药的用量，有利于麻醉恢复。但单肺通气时，因影响吸入氧浓度而导致低氧血症，故以不复合吸入n2o为宜。 ■——————————————————————————————————————————————————————————————————————一2、安氟醚、异氟醚等对呼吸道无刺激，有舒张支气管作用，排出迅速并可同时吸入纯氧等特点，可以选用。但对缺氧性肺血管收缩(hpv)，不引起支气管痉挛，均可用于胸科手术。但氯胺酮的手术结束前一小时停药，以免发生清醒延迟。静脉麻醉时难免同时输入较大量液体，对肺切除秫，尤以全肺切除者应适当控制入量。 术中监测应监测ekg、spo2,有条件者可监测直接动脉压、cvp、血气分析及呼吸功能。 单肺通气编辑本段回目录 ——————————————————————————————————————————————————————————————————————病理生理改变1、低氧血症：未通气侧肺仍有不同程度的血流通过，形成肺内分流，结果可影响pao2，甚至发生低氧血症。 2、加重低氧血症的因素： 开胸及体位影响使下肺亦有小范围塌陷(v/qV0.8)。 开胸侧肺因病变或手术牵拉而影响hpv。 麻醉药物抑制hpv。 非开胸侧肺血管阻力增加，致血管不能舒张(如肺过度膨胀)。 适应证1、绝对适应证： 支气管胸膜痿和支气管断裂者，可保证健侧肺的通气。 （2）湿肺及一侧肺有出血者，可将患侧肺隔离，防止分泌物侵入健侧肺。 （3）单侧支气管肺灌洗者。 2、相对适应证：一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食道及肺切除者。 方法1、双腔支气管插管： （1）carlens导管（图1）导管带有隆突钩，于导管尖端进入支气管后此钩即骑跨于隆突部，固定较好。但导管插入较困难。 仅供插入左侧支气管。 white导管（图2），供右侧支气管插管，形状与carlens导管近似。但于支气管导管的套囊上有一开口，用于右上肺通气。 （2）robershaw导管（图3）：取消了隆空钩，使操作较容易，又分左、右侧导管供选择使用。但导管插入位置不易确认，如插入过深时，导管的二个开口将进入同一侧（图4），而对侧肺无通气而塌陷。 图3robershaw导管a.左侧b.右侧2 图3robershaw导管a.左侧b.右侧 进声门