胁痛首次病程记录.docxVIP

X年X月X日17:20:14首次病程记录 患者XXX,性别:男，年龄：32岁，农民。因阵发性右上腹疼痛1月，加重1天’于X年乂月乂日16:50:10由门诊以“胆石症”收入住院。值班医师于乂年乂月乂日16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史：患者于1月前无明显诱因感右上腹部疼痛，呈阵发性，向右肩背放射疼痛，因情志变化疼痛加剧，曾多次在院外诊治（具体不详），病情无缓解，今日感右上腹绞痛，为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以〃胆石症”收住院。入院症见：阵发性右上腹部绞痛，牵弓肩背，因情志变化疼痛加剧，口苦，恶心纳呆，暧气吞酸，患者神清语利，精神差，平素饮食可，夜寐可，小便调、大便秘结。 2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检S：T:36°CP:78次/分R:19次/分BP:120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌红，苔黄腻，脉弦紧。 4、专科情况：患者急性痛苦病容，患者右上腹部腹肌紧张，压痛明显，触到肿大之胆囊，莫菲氏征阳性，波阿氏征阳性。余未见特殊。 5、辅助检查：彩色超声检查可见到胆管壁、胆囊壁毛糙不光滑、增厚，见有强光团声影4x4cm。其他检查已开等待回报。 拟诊讨论： 中医辨病辨证依据：患者因“阵发性右上腹疼痛1月，加重1天’当属祖国医学“胁痛”辨病范畴，中医认为本病患者情志不舒，肝气失于条达，胆汁排泄不畅，故有右上腹阵发性绞痛，牵引肩背，每因情志变化加剧，肝气犯胃、胃失和降，恶心纳呆，暧气吞酸，肝胆瘀滞化热，则有口苦，恶寒发热，舌红，苔黄腻，脉弦紧。均为肝胆气滞之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医胁痛，肝胆气滞证辨病辨证范畴，病性属实，病位在胆腑，患者发病时间长，来诊不及时，预后欠佳。 西医诊断依据：1、患者感右上腹部疼痛，呈阵发性，向右肩背放射疼痛，因情志变化疼痛加剧1月，加重1天。2、患者急性痛苦病容，患者右上腹部腹肌紧张，压痛明显，触到肿大之胆囊，莫菲氏征阳性，波阿氏征阳性。3、彩色超声检查可见到胆管壁、胆囊壁毛糙不光滑、增厚，见有强光团声影4x4cm。 中医鉴别诊断：1、胃痛：胃痛与胁痛均有肝郁气滞的相类病机，但胃痛病位主要在胃，胃疼部位亦以胃脘为主，兼见暧气频作，嘈杂吞酸，患者现以右胁部疼痛为主可鉴别。2、胸痛：胸痛与胁痛均可因情志不舒，肝气郁滞所致，但胸痛病位主要在于心肺，其表现以胸痛为主，并兼见心悸、胸闷、少寐等，现患者病变部位主要在右胁部，且无心悸、胸闷、少寐等，两者可鉴别。 西医鉴别诊断：1、与胃炎鉴别：胃炎主