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心脏评估 非心脏手术风险评估 非心脏手术风险评估 (2013-06-03 21:30:20) 转 载 ▼ 一、临床多因素分析法来评估 （一） 年龄因素： 新生儿麻醉危险性比成人高七倍，儿童比成人高三倍 70 岁以上比年轻人高 10 倍。 80 岁均属高危麻醉。 （二）1996 年 ACC/AHA 提出非心脏手术的危险因素为： 高度危险因素： 1）不稳定冠脉综合征： 近期心梗（围术期再梗率 20～30％）； 不稳定心绞痛 （围术期心梗率 28％）；若发生再次心梗死亡率可高达 30％。2）失代偿的充血性心衰或心功失代偿， EF35%。 3）明显的心律失常：长间隙的窦性停搏，二度 以上的房室传导阻滞； 有症状的室性心率失常；室上速；房颤房扑伴过 快的室性心率。 对高危因素病人，除急症外，均需先行内科治疗， 待心功能及全身情况改善后再行择期手术。 中度危险因素： 稳定性心绞痛 陈旧性心梗史，或只有病理性 Q 波 心衰已代偿 需胰岛素控制的糖尿病低度危险因素： 1）75 岁以下的老人。 2）心电图异常：左室肥厚；左束支传导阻滞； ST-T 异常。 非窦性节律(房颤），但心功能良好(EF50%). 3）肺功能中度低下。 脑血管意外史。 尚未控制好的高血压。 对中、低危因素老人，非急症手术，术前进行积 极的内科治疗可大大减少围术期并发症， 二、代谢当量（Metabolic Equivalent，MET） 评估（体能状态） 通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量 病人的心功能。 1～4MET: 仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走 （3～4 Km/h）或稍活动， 甚至休息时即发生心绞痛――属于高危病人。4～7MET: 能上三层楼，平地走 6Km/h――可耐受中等手术 。 ? 7MET：能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球――可胜任大手术。 三、呼吸功能与麻醉危险性评估 1）可耐受胸腹大手术的呼吸参数：(是预计值 50％的三大，一小）： 一大….最大通气量(MVV) 预计值的 50％ 二大…..一秒率时间肺活量（FEV1) 预计值的 50％ 三大…..肺活量 (VC) 预计值的 50％ 一小….残气量/ 肺总量（残气率） 50% 血气…..PaO2 70mmHg ， PaCO2 50mmHg . 2)不宜行择期手术的参数：（需先内科治疗，改善呼吸功能） 最大通气量/ 预测值 50％ 肺活量(VC) 2L。 残气量/肺总量（残气率） 60%。 FEV1.o% PaO 50% 2 70mmHg， PaCo2 60mmHg。 此类病人最好选局麻，需全麻者术后做好治疗的准备。 四、纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评 估 五、Goldman 心脏风险指数评分 五、Goldman 心脏风险指数评分 心功能 临床表现 心功能与耐受力 Ⅰ级 体力活动完全不受限。无症状，日常活动不引起 心功能正常 疲乏、心悸和呼吸困难 Ⅱ级 日常体力活动轻度受限。可出现疲劳、心悸、呼 心功能较差。处理恰当，麻醉耐受力仍好 吸困难或心绞痛，休息时无症状 Ⅲ级 体力活动显著受限。轻度活动即出现临床症状， 心功能不全。麻醉前准备充分，麻醉中避 必须静坐或卧床休息 免任何心脏负担增加 Ⅳ级 静坐或卧床时即可出现心功能不全的症状或心绞 心功能衰竭。麻醉耐受力极差，择期手术 痛综合征，任何轻微活动都可使症状加重 必须推迟 项 目 病史 内 容 心肌梗死6 个月 记 分 10 年龄70 岁 5 体检 第三心音奔马律、颈静脉怒张等心衰表现 11 主动脉瓣狭窄 3 心电图 非窦性节律，术前有房性早搏 7 持续室性早搏5 次/min 7 一般内科情况差 PaO260mmHg, PaCO250mmHg, K+3.0mmol/L, BUN18mmol/L, Cr260mmol/L, SGOT 升高，慢性肝病 3 及非心脏原因卧床 胸腹腔或主动脉手术 3 急诊手术 4 总 计 53 手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。 手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。 Goldman 计分共分 5 级， 1 1 级：0～5 分，死亡率为 0.2% 2 级：6～12 分，死亡率为 2%， 3 级：13～25 分，死亡率为 2%， 级：26 分，死亡率为56%,3 级和 4 级的手术危险性较大， 级：大于 26 分，5 级病人只宜施行急救手术。 心功能分级与 Goldman 心脏风险指数 心功能分级Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Goldman 评分 0~5 6~12 13~25 ≥26 六、围术期心血管风险的临床预测指标 六、围术期心血管风险的临床预测指标 高危 （围术期心脏事件发生率 10%~15%，其中心源性死亡5%） 中危 （围术期心脏事件发生率 3%~10%，其中心源性死亡 5%）