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脑卒中健康管理方案 脑卒中健康管理工作方案 为做好脑卒中的随访管理工作，为脑卒中病人提供优质服 务，根据山东省基本公共卫生项目服务的要求，结合我镇实际 情况特制定本方案。 一、工作目标：普及脑卒中的保健知识，倡导科学生活方 式和习惯，提高自我保健能力和水平，树立占用疾病的信心和 乐观的心态，对脑卒中病人进行保健指导，减缓其疾病进展。 二、工作方法： 通过上门服务、集中服务、来院服务指导的方式为该类病 人提供保健指导以及情态、运动、饮食、作息、治疗等方面的 保健指导。 三、分级管理 1、对于一般人群可采用：发放宣传材料，社区宣传栏及 健康讲座等形式，将健康行为和信息传递给大众。 2、对于高危脑卒中人群要进行强化管理。 主要针对60岁以上人群，具有高血压、高血压、糖尿病、 冠心病、心房颤动、脑动脉硬化症、颈动脉狭窄等人群分别按 相关疾病社区综合防治管理手册进行干预，包括非药物干预和 药物干预。 3、对于脑卒中患者进行二级预防。积极控制脑卒中原发 疾病和社区康复指导。 四、转诊指征 1、突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于 肢体一侧。可以是整个身体一侧，或单个上肢或下肢。 2、突然出现的说话或理解困难，如表达理解困难或言语 含糊不清。 3、突然出现的单或双眼视觉障碍。 4、眩晕：突然或持续存在的眩晕。 5、突然行走困难、步态笨拙，平衡或协调困难。如站立或行走时不稳，上肢或下肢不协调。 6、突然严重的不明原因的头疼，突然意识水平的下降。 五、随访管理1、非药物治疗：合理膳食、戒烟限酒、规律运动、心理 平衡指导1-3个月；2、功能评价：评估患者完成日常生活的能力，吞咽能力, 语言能力，运动能力和期望达到的上述能力1-3个月; 3、康复管理：对已患脑卒中病人进行健康教育，对脑卒 中病人进行康复训练指导1-2次/月； 4、按每季度进行一次访视，进行健康指导和健康评价每 年四次。 六、脑卒中社区管理的评价指标 对社区脑卒中患者管理情况进行年度综合防治效果评价， 其考核评价指标：脑卒中管理覆盖率、脑卒中患者规范管理率 脑卒中患者参与康复率、脑卒中防治知识知晓率。 1、脑卒中管理覆盖率：指社区卫生服务机构已登记管理 的脑卒中患者人数在管辖区域脑卒中患病人数的比例。