医院医保基金内部监管软件项目需求.pdf

XXXX医院医保基金内部监管软件项目需求 1. 项目概况 医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益。 国家医保局成立以来，一直把打击欺诈骗保作为首要任务来抓，初步构建起打击 医保欺 诈骗保的高压态势。为进一步加强医院对医保基金的使用管理，规范医 生医疗服务行为，减少医保基金的不合理支出，提高基金的使用效率，确保医保 基金运行安全和完整。通过建立医保基金智能两库管理系统和医保基金反馈系统， 构建起医保政策为核心的全方位医疗服务监控系统，利用信息化手段加强对医保 费用的日常监管，确保基金的合理使用。 2. 建设内容 本项目建设包含医保基金智能两库管理模块、医保反馈模块、两库规则以及 三年的运维数据服务。 2.1. 医保基金智能两库管理医保基金智能两库管理 1、门诊要求：事前当次处方判断、事后历史处方反馈（检验、检查项目）。 2、住院要求：事中要求第二天分析前一天数据反馈、事后要求科室分析反 馈）。 序号 总体要求功能说明 事前实时审核： “两库”规则引擎嵌入HIS医生工作站，能够对处方/医嘱进行实时审查，并 1 给予医生提示，对严重违规行为，可以直接在医生端进行拦截，以致处方/ 医嘱无法生效，起到高效、精准的违规预警服务。 事中智能监管： 1、数据监测：对各类违规数据进行多维分析，可拓展分析全院违法规则详情、 2 各科室违反规则详情，并支持定位每条违规单据的明细数据。 2、规则控制：为满足不同医院的定向化管理，系统“两库”引擎支持用户启 用或禁用的规则，并且规则启用时可以排除不需要审核的科室。 11 3、规则自定义:除内嵌现有“两库”规则外，用户可根据医院业务场景需求， 自行编辑、增加医院个性化基金监控规则。 事后分析： 1、针对已结算的就诊数据，根据预先设定好的规则参数，对数据进行逐一检 查，筛选出违反规则的费用或疑点对象（两定、医师、参保人），系统将预审 结果分门别类地展示给工作人员审查，有针对性地开展医疗服务审核、稽核 工作。 违规记录分析主要包含：科室、全院违规记录分析和对策，并且支持规则监 控记录。 3 2、智能审核功能。 通过审核引擎调用系统已启用的审核规则对每个病例的医疗费用进行逐个审 核，并展现审核结果，并向审核专家提供人工初核、复核和终审功能。系统 既支持病例批量审核，也支持单个病例审核。 3、分析报告。 基于监管分析的数据源，支持自动生成分析报告并可根据时间范围一键下载 分析报告。 2.2. 医保基金智能医保反馈医保基金智能医保反馈 序号 总体要求功能说明 文件导入。 1 衔接医保中心端反馈系统，支持将中心端下载的审核意见书直接导入系统。 自动分发。 2 将审核意见书中的问题数据，自动归类按住院、门诊不同类别分发给医院各 科室、医生。 反馈。 3 医生对下发的数据，上传图片和文字反馈依据。 反馈审核。 4 医保办对医生反馈的数据进行全面的审核，针对异议反馈数据，支持退回操 作。 2 数据上传。 5 支持对反馈完成数据生成压缩包，直接上传医保中心。 系统管理支持医保审核规则自定义设定，支持监控规则管理。包括参数设置 6 用户管理、角色管理、菜