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处方用药情况调查表
单位名称：xxx医院 日期：20 年 月 日
姓名
性别
年龄
就诊日期
就诊科室
就诊方式
联系电话
通讯地址
病情主述
用药明细
序号
通用名
规格
型号
批号
数量
金额
用法用量
用药途径
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
发药人签名
医师签名
用药金额
小写
大写
医师意见及建议：
特别注意事项
备注
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