处方用药情况调查表.docx

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处方用药情况调查表 单位名称:xxx医院 日期:20 年 月 日 姓名 性别 年龄 就诊日期 就诊科室 就诊方式 联系电话 通讯地址 病情主述 用药明细 序号 通用名 规格 型号 批号 数量 金额 用法用量 用药途径 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 发药人签名 医师签名 用药金额 小写 大写 医师意见及建议: 特别注意事项 备注

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