首次护理记录单.docxVIP

首次护理记录单 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 入院日期： 住址： 入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他 职业： 联系电话： 民族： 教育程度： □文盲 □小学 □中学日常照顾者：□自我照顾 □ 配 偶 入院诊断： □中专 □父母 □大专以上 □子女 □亲戚 资料来源： □患者 □朋友 □保姆 □家属 □其他 □朋友 □其他 过敏史：□无 □有(过敏源：□食物，种类： □药物： □其他： ) □不明确 医疗费用支付方式：□自费 □公费医疗 □医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他： 一、护理评估 意识状态：呼之 □能应 □不应； 对答 □切题 □不切题 饮食：□自行进食 □协助进食 □经鼻胃管 □经鼻肠管 □胃肠造瘘管； 咀嚼困难： □无 □有口腔粘膜：□完整 □溃疡 □白斑 □红肿 □其他： ； 吞咽困难： □无 □有 睡眠：□正常 □难入睡 □易醒 □早醒 □多梦 □使用辅助药物： ； 醒后疲劳感：□无 □有排尿：□未发现异常 □尿频 □尿急 □尿痛 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他： 排便：次数： 次/天(1 次/ 天)； □便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘 □其他： 四肢活动：□自如 □无力 □偏瘫(□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢) □截瘫 □全瘫 □受限自理能力：□完全自理 □完全不能自理 □部分自理： 皮肤状况：□完整 □苍白 □黄疸 □潮红 □紫绀 □干燥 □出血点 □压疮 □破损 □水肿 □皮疹详细描述： 语言沟通：最常用语言/语种 ， 语言表达：□清楚 □含糊 □失语 伤口：□无□有，部位：，敷料：□干燥□渗血□渗液造瘘：□无□有，部位： 伤口：□无 □有，部位： ， 敷料：□干燥 □渗血 □渗液 造瘘：□无 □有，部位： ， 类型： 造瘘口周围皮肤状况： 患者自理护理： □能 □否留置引流管：□无 □有：部位： ，类型： ； 引流通畅： □是 □否 引流物性状： 颜色： 疼痛：□无 □有，部位： □间歇性 □持续性 程度：□轻度 □中度 □重度 二、 住院须知 性质：□刺痛□压榨性痛□刀割样痛□烧灼痛□绞痛 性质：□刺痛 □压榨性痛 □刀割样痛 □烧灼痛 □绞痛 □胀痛 □酸痛 □其他： 主诉： 主要症状与体征： 三、护理重点 1 、 基础护理： 2 、 专科护理： 3 、 患者安全： 护理交接班重点： 提醒医生关注重点： 提醒家属照顾重点： 记录时间： 年 月 日 时 分 责任护士签名： 审核时间： 年 月 日 时 分 审核护士签名：