医科大学附属医院内科临床技能操作手册.docx

XX 医科大学附属医院内科临床技能操作手册 病历书写的基本要求………………………………… 完整病历书写的格式与内容………………………… 全身体格检查顺序及内容…………………………… 体格检查规范化操作要点…………………………… 心肺复苏……………………………………… 胸膜腔穿刺术………………………………………… 腹腔穿刺术…………………………………………… 骨髓穿刺术…………………………………………… 腰椎穿刺术…………………………………………… 心电图检查…………………………………………… 病历书写的基本要求 、内容应真实、及时和完整。内容的真实来源于认真而仔细的问诊，全面 而细致的体检，辨正而客观地分析，和正确而科学地判断。 、格式要规范，描述要精练，用词要恰当。病历书写应当使用中文和医学 术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称 等可以使用外文；患者诉及的既往疾病名称和手术名称应加引号；各种表格栏 内必须按项认真填写，无内容者划“／”或“－”；每张记录纸均须完整填写楣 栏及页码；双位以上数字用阿拉伯数字，一位数字用汉字书写；各项记录应注 明年、月、 日，如 年 月 日下午 点 分，可记成 ， ： ；若书写出现错字或错句，应在错字或错句上用双横线标示，不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；病历书写应当