经典PPT--SOAP病历 简介.pptxVIP

SOAP病历上城社区卫生服务中心主讲人：xxx 病 历 （卫医政发[2010]11号）《病历书写基本规范》第一条明确规定： “病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录，是医生诊断和治疗疾病的依据，是医学科学研究的很有价值的资料。 SOAP不仅仅是一个病历记录的格式，更是一种全科思维的方法。起源于1964年美国医生及教育家：劳伦斯·韦德问题导向的医疗记录：采用一种标准的记录格式,目的是发现患者问题并尝试解决问题，来记录患者的健康状况的信息.这种方式易于掌握与理解，并能促进医务人员不断地评估患者，然后修订诊疗计划什么是SOAP病历SOAP病历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，SOAP（健康问题记录系统）是门诊病历记录的标准模式也是一种国际通行的日常病历记录格式。 SOAP病历观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和/或主诉所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物－心理－社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育、是否需会诊和转诊等。病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担心忧虑、健康行为、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。 SO A对健康问题评估（Assessment） P处理计划（Plan）病人主观资料（Subjective）客观资料(Objective) 为什么全科要使用SOAP病历1.全科医生和专科医生的工作内容不同2.基层涉及病人健康问题的诸多方面，如家庭问题、社会和心理问题等。SOAP准则，在国际社区医疗分类中，用来组织结构化社区医疗病历。SOAP是全科医疗健康档案在记录上广泛采用以问题为导向的记录方法的核心部分描述方式。3.基层所接诊的病人通常不具有明显的症状与体征，对于这类问题，全科医生难于在很短时间内明确诊断。如果沿用传统的病历形式则难以收集这些资料。 SOAP病历对全科医生的好处重新组织梳理诊疗思路发现需要进一步学习之处回顾并更新患者的资料及时注意患者的病情动态变化回顾诊疗过程及随访过程 一全科诊疗的方式不单纯是治疗疾病，以往病史+体格检查+诊断+治疗为主的病历格式，不能完全反应全科诊疗的内容。二SOAP以问题为导向，较为全面地反映病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况，反映未分化疾病和慢性病的进展情况。三SOAP是个人健康档案的核心部分，为全科医生进行全方位、全过程，综合的、连续的、协调的服务提供记录空间和备查依据。充分体现以人为中心的全方位健康管理，体现了医生的伦理法律责任。生理行为心理社会SOAP病历的优势以问题为导向 SOAP病历与专科病历的区别 SOAP内容 专科病历SOAP病历主观资料（S）主诉单一问题可多个问题现病史只关注疾病本身关注人的管理个人史简单涵盖面广客观资料（O）真实资料体格检查、辅助检查除外专科病历内容，还有心理行为评估问题评估（A）诊断、鉴别诊断生理问题，对疾病做单一评价生理、心理、社会问题的综合评价处理计划（P）诊疗计划生物诊疗个体方案，患者教育，随访管理计划 S1、急性病就医时，现存的慢性病通常需在主观资料 患者因高血压危象就诊，将现存的急、慢性病（如合并糖尿病、脑卒中）一并在主诉、现病史记录。主诉：问题一高血压；问题二糖尿病；问题三脑卒中。现病史：根据问题一、二、三分别描述。SOAP病历书写的注意点2、慢性问题描述重点体现管理的连续性和效果 如血压增高5年患者，首先简要记录5年前诊断高血压的经过，重点记录高血压5年间的管理情况：治疗情况、血压控制情况、是否出现症状、相应的检查及是否住院治疗、是否出现靶器官损害；目前病情、生活、心理和体力活动状态等，目前是否存在危急情况及是否合并有继发性高血压等。3、健康行为是全科医生重要关注点，不应简单描述 既要详细询问患者的运动量、运动方式、食盐、油量和热量摄入，烟酒摄入量、摄入习惯，还要询问患者对疾病了解程度、心理问题、家庭资源和社区资源等。 A诊断按顺序填写SOAP病历书写的注意点应围绕生理、心理、社会问题综合评价（1）目前存在的健康问题：不可改变的危险因素、可控制的危险因素。（2）目前患者病情控制情况，