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模板安装监理检查记录表 编号： 工程名称： 500KV 世博输变电工程 检查部位： 施工时间： 质 量 情 况 检查项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 模板及支架立设（主控） 模板隔离剂涂刷（主控） 模板接缝、浇水、杂物清理 实测项目 轴线位置 底模上表面标高 允许偏差 （mm） 5 ±5 各实测点偏差值（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 合格率 （%） 截面内部尺寸 层高垂 直度 基础 柱、墙、梁不大于 5m 大于 5m ±10 ＋4，－5 6 8 5 相邻两板表面高低差 2 6 表面平整度 5 7 预埋钢板中心线位置 3 8 预埋管、预埋孔中心线位置 3 9 中心线位置 插筋 外露长度 5 ＋10，0 预埋螺栓 预留洞监理工程师意见: 中心线位置外露长度 中心线位置尺寸 2 ＋10，0 10 ＋10，0 检查人： 日 期：