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眼二科 临床输血前评估与输血后评价评价表 编号：09 科室： 姓名： 住院号： 性别： 年龄： 床号： 临床诊断 床位医生 诊疗组 输血前评估 输血指征?：HgB Plt PT APTT TEG 口有 口无 输血目的：1、纠正贫血 2、补充失血 3、改善止凝血功能 口合理 口不合理 输血品种与用量：口悬浮红细胞 u 口血浆 ml 口洗涤红细胞 u 口冷沉淀 ml 口单采血小板 治疗量 口全血 ml 口合理 口不合理 输血申请单填写是否规范 口是 口否 输血申请是否分级审核 口是 口否 输血同意书是否已签署 口是 口否 ≥1600ml/8u用血是否经医教科审批 口是 口否 输血前传染病检查 口有 口无 输血相关实验室检查 口有 口无 评估结果： 口有 口无 输血后效果评价 临床症状是否改善： 口是 口否 输血后主要改善指标 输血效果评价： 口有效 口 效果欠佳 口无效 输血中输血记录： 口有 口无 输血不良反应： 口有 口无 类型： 不良反应处理： 不良反应上报： 口有 口无 血袋处理：口封存，交输血科调查 口未交输血科，按医疗废物处理 评价：合理( ) 不合理( ) 其他： 评价人： 年 月 日 备注：1. 与输血相关的实验检查：血常规、一般凝血功能、血栓弹力图等实验室检测指标。 2. 与输血相关的临床记录：病程记录是否完整，临时医嘱与输血情况是否一致。手术记录、 术后病程记录、麻醉记录、手术护理记录、失血及输血量是否一致输血。输血量与发血量 是否一致。 3. 本表一式两份，一份科室保存建台账，一份上交医务处备查。 临床输血质量与安全检查评价分析表 编号：11 时间： 科室： 主诊医师： 输血患者姓名： 年龄： 性别 床号/住院号： 诊断： 评估内容： 输血前检查评估 输血病程记录 输血后评价 输血不良反应上报 输血文案 存在问题及整改措施： 科室治疗组最高级别医师签名 注： 1、手术护理记录、手术记录、术后病程记录、麻醉记录失血量与输血量的描述要一致：输血量与失血量一致；医嘱、临时医嘱与输血的数量、种类和血型一致： 2、此表格一式三份，一份作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，其余两份分别送输血科和医务处，以供进行临床科室用血情况考核 输血科临床输血相关制度执行检查记录 编号:32 规章制度名称 检查考核日期 制度执行部门 参与检查考核人员 检查或考核方式 检查或考核内容： 检查或考核情况： 检查或考核发现问题及解决办法： 检查或考核负责人（签字）： 科室负责人（签字）：