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施工单位： 里程桩号： 公 路 模板安装检查记录表 监理单位： 工程部位： 分项工程名称： 编 号： 所属分部工程名称： 基 本 要 求 1、模板的强度和刚度应符合设计及技术规范的要求。2、模板拼装接缝严密、 内无油污及其它杂物，模板表面光滑、平整，轴线偏位、内部尺 寸、标高均符合规范及设计要求。3、模板预留孔洞的位置、数量、质量符合设计要求。 实 测 项目 项 次 检 查 项 目 规 定 值 或 允 许 偏 差 检查方法和频率 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 检查结果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率(%) 1 轴线偏位 (mm) 基 础 ± 15 用经纬仪检查，梁纵 向检查2点，其他纵、 横各检查2点 柱、墙 ±8 梁 ± 10 墩 台 ± 10 2 模板标高 (mm) 基 础 ± 15 水准仪：测量3处 柱、墙、梁 ± 10 墩 台 ± 10 装配式构件支承面 +2 ，-5 3 内部尺寸 (mm) 上部结构 +5 ，0 用尺量长、宽、高各2 点 基 础 ±30 墩 台 ±20 4 平整度 (mm) 表面平整 5 用2米直尺检查2点 相邻板表面高差 2 用尺量，每接缝检查2 5 预埋件、 预留孔 (mm) 预埋件中心线位置 3 点 用尺量，抽查不少于 30% 预留孔中心线位置 10 预留孔截面