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施工单位: 编号: 甘肃省建筑工程施工安全评价书 工程项目: 甘肃省建设厅印制 序号 检查项目 扣分标准 应得 分数 自评 考评 扣减 实得 扣减 实得 1 保 证 项 目 施工 方案 基础施工无支护方案扣20分； 施工方案针对性差不能指点施工的扣12?15分； 基坑深度超过5m无专项支护设计的扣20分； 支护设计及方案未经下级审批的扣15分； 20 2 临边 防护 □深度超过2m的基坑施工无临边防护措施的扣10分； □临边及其它防护不符合要求的扣5分； 10 3 坑壁 支护 坑槽开挖设置安全边坡不符合安全要求的扣10分； 特殊支护的作法不符合设计方案的扣5-8分； 支护设备已产生局部变形又未实行措施调整的扣6分； 10 4 排水 措施 □基坑施工未设置有效排水措施的扣10分； □深基础施工接受坑外降水，无防止 接近建筑危殆沉降措施的扣1 0分； 10 5 坑边 荷载 □积土、料具堆放距槽边的距离小于设计规定的扣10分； □机械设备施工与槽边距离不符合要求，又无措施的扣10分； 10 小计 60 6 般 项 目 上下 通道 □人员上下无公用通道的扣10分； 口设置的通道不符合要求的扣6分； 10 ±方 □施工机械进场未阅历收的扣5分； □挖土机作业时，有人员进入挖土机作业半径内的扣6分； 1 表 3.0.4—1落地式外脚手架检查评分 表检查记录编号 表 检查记录编号: 检查记录编基坑支护安全检查评分表 模板工程安全检查评分表表 序号 检查项目 扣分标准 应得 分数 自评 考评 扣减 实得 扣减 实得 1 保 证 项 目 施工 方案 □模板工程无施工方案或施工方案审批的扣10分； □未根据混凝土保送方法制定有针对性安全措施的扣8分； 10 2 支撑 系统 □现浇混凝土模板的支撑系统无设计计算的扣6分； 口支撑系统不符合设计要求的扣10分； 10 3 立柱 稳定 口支撑模板的立杆材料不符合要求的扣6分； 立杆底部无垫板或用砖垫高的扣6分； 不按规定设置纵横支撑的扣4分； 立杆距离不符合规定的扣10分； 10 4 施工 荷载 □模板上施工荷载超过规定的扣10分； □模板上堆料不均匀的扣5分； 10 5 模板 存放 □大模板存放无防备倒措施的扣5分； □各种模板存放不划一、过高等不符合安全要求的扣5分； 10 6 支拆 模板 2m以上高处作业无牢靠立足点的扣8分； 拆除区域未设置警戒线无监护人的扣5分； 留有未拆除悬空模板的扣4分； 10 小计 60 检查记录编号表 “三宝”、“四口”防护检查评分表 序号 检查项目 扣分标准 应得 分数 自评 考评 扣减 实得 扣减 实得 1 安全帽 □有一人不戴安全帽的扣5分； 口安全帽不符合标准的每发觉一顶扣1分； □不按规定佩戴安全帽的有一人扣1分； 20 2 安全网 □在建工程外侧未用密目安全网封闭的扣25分； 口安全网规格、材质不符合要求的扣25分； □安全网未获得建筑安全监督管理部门准用的扣25分； 25 3 安全带 每有一人未系安全带的扣5分； 有一人安全带系挂不符合要求的扣3分； 安全带不符合标准,每发觉一条扣2分； 10 4 楼梯口 电梯井 口防护 每一处无防护措施的扣6分； 每一处防护措施不符合要求或不紧密的扣3分； 防护设备未构成定型化、工具化的扣6分； 电梯井内每隔两层（不大于10m）少一道平网的扣6分； 12 5 预留洞口 坑井防护 每一处无防护措施的扣7分； 防护设备未构成定型化、工具化的扣6分； 每一处防护措施不符合要求或不紧密的扣3分； 13 通道口 □每一处无防护棚的扣5分； 检查记录编号: 检查记录编号: 表 施工用电检查评分表 表 物料提升机（龙门架、井字架）检查评分表 表 塔吊检查评 序号 检查项目 扣分标准 应得 分数 自评 考评 扣减 实得 扣减 实得 1 保 证 夕卜电 防护 □小于安全距离又无防护措施的扣20分； □防护措施不符合要求、封闭不紧密的扣5?10分； 20 2 项 目 接地与 接零保 护系统 工作接地与反复接地不符合要求的扣7?10分； 未接受TN-S系统的扣10分； 公用爱护零线设置不符合要求的扣5?8分； 爱护零线与工作零线混接的扣10分； 10 3 配电箱 开关箱 □不符合“三级配电两级爱护”要求的扣10分；□开关箱（末级）无 漏电爱护或爱护器失灵，每一处扣5分；□漏电爱护安装参数不婚 配，每发觉一处扣5?7分；□电箱内无隔离开关每一处扣2分；口 违犯“一机、一闸、一漏、一箱”的每一处扣5~7分；□安装地位 不当、周围杂物多等不便操作的每一处扣5分；□闸具损坏、闸具 不符合要求的每一处扣5分；口配电箱内多路配电无标记的每一处 扣5分；口电箱下引出线混乱每一处扣2分；口电箱无门、无锁、 无防雨措施的每一处扣2分； 20 4 现场 照