玻璃体腔注射知情同意书.docxVIP

湖州爱尔眼科医院 玻璃体腔药物注射治疗知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 岁 床号： 床 住院号： 临床诊断： 治疗方法： 麻醉方法： 医师： 医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下进行 玻璃体腔注射药物手术。 手术潜在风险和对策 以下是玻璃体腔注射药物（雷珠单抗注射液）手术常见的一些风 险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同， 医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨 论。 我理解任何手术麻醉都存在风险。 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。 我理解此手术存在以下风险和局限性： 高眼压； 白内障； 球结膜下出血； 角膜上皮损伤； 术后炎症反应； 假性前房积脓：激素结晶进入前房； 无菌性玻璃体炎； 眼内炎：文献报道，发生率为 % ； 眼内出血； 视网膜脱离； 黄斑病变病情不能控制； 术中可能根据情况改变术式； 术后需要按医生要求定期复查，必要时重复注射治疗； 其他：除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需提请患者及家 属特别注意的其他事项，如： 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外， 甚至死亡。特