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昌平区特殊儿童教育学校个别化教育计划 1．儿童个案综合分析表 一、基本资料 儿童 性别 出生 日期 出生地 姓名 家庭住址 邮政编码 父亲姓名 职业 联系电话 母亲姓名 职业 联系电话 主要监护人 职业 联系电话 就读学校 年级 班级 班主任 二、家庭生活及学习环境 父 母 兄 弟 姐 妹 / / 主要家庭成 员及文化程 □大学以上 □大学以 □大学以 □大学以 □大学以上 □大学以 □大学以 □大学以 度 □初高中 上 上 上 □初高中 上 上上 □初中以下 □初高中 □初高中 □初高中 □初中以下 □初高中 □初高 □初高中 □初中以 □初中以 □初中以 □初中以中 □初中以 居住 □与父母住一屋 □有独立寝室 □有起居室 □有独立客厅 □有阳台 条件 □有独立餐厅 □有学习空间 □有自己的活动空间 住 房 类 型： □平房 □楼房第 层 □其他 居住小环境： □绿地 □休闲地 □临街 □其他 居住 居住大环境： □市区 □城郊 □农村 □其他 环境 绿化 健身设施 社区 环境 医疗 超市 其他 当孩子出现以下情况时家长用什么方法 孩子发脾气时 孩子愿望达不到时 家长 教养 孩子不主动做家务时 孩子不听大人话时 态度 孩子说谎时 孩子与他人有矛盾时 □熟悉 □不熟悉 邻里 □友好 □一般 □不友好 关系 必要时 □可以得到帮助 □不易得到帮助 □无法得到帮助 1 学习（班级）环境 （简述班风以及对该生的接纳态度等） 班级 气氛 （简述该生与教师、同学和朋友关系等） 人际 关系 三、身心健康情况 一般 病史 身体 服药 健康 情况 特殊服 务需求 □求知欲较低，对学习兴趣不高 □放弃回避学习中的困难、挫折 学习 □有一定求知欲，依赖性强 学习 □辅助下能面对、克服困难 □在陪伴下 动机 □学习愿望不强烈，受情绪影响 □求知欲 品质 能克服困难 □能独立克服困难，正确面 较高，能积极参与教学活动 对挫折 □丢三落四、无规矩，不能完成作业 □不当众说话，提问也不回应 □有一些学习习惯，但欠系统 □有一定的 学习 参 □能被动回答老师的问题 □能主动举手 学习 习惯 个 性 学习习惯，但潦草、正确率低 □有良好的 与 发言和参与小组讨论 □有课上积极发 学习习惯，能预习和复习