扬州市邗江鑫恒电器厂2019年“926”滚桶机伤害事故调查报告.docxVIP

一、事故发生单位概况（一）单位情况 扬州市邢江鑫恒电器厂（以下简称“鑫恒厂”），成立 于2004年7月15日，注册地址：李典镇恩余村，法定代表 人：丁杰，实际负责人丁金林，统一社会信用代码： 经营范围主要为电子元器件、塑料制 品、五金、冲压件制造、加工业务。 厂房情况：鑫恒厂地址位于恩余村村部南约500米，厂 房属租赁使用，从2010年开始租用，2015年1月1日续签 了租赁合同，租赁期限为5年，厂房所有权单位为恩余村。 恩余村将位于南边共21间平房（约622平米）和西边二层 （每层6间，共约239平米）房屋租赁给鑫恒厂，其中平房 作为生产车间使用，楼房作为仓库和办公场所使用。 工艺情况：鑫恒厂主要产品为监控器接头，使用每块重 量约20公斤、尺寸约50cm*8cm*7cm的锌块作为原材料，放 到压铸机内加热融化，经过磨具后成型，半成品再由人工倒 到滚桶机内，分离成品和下脚料，最后从滚桶机内取出成品, 到仪表机床进行精加工。在生产过程中使用的设备主要是压 铸机、滚桶机和仪表机床。 滚桶机情况：鑫恒厂生产车间内共4台滚桶机，放置在 东边第七间压铸车间内，呈线形摆放，每台滚桶机均设置了 单独的机房。其中东边两台是2010年从镇江大港购买，西 边两台参考购买的滚桶机委托扬州市金正液压气动元件厂 自制。滚桶机通过电动机驱动，经过齿轮变速后带动滚桶转 动，滚桶转动产生的离心力将半成品进行分离，滚桶转动一 圈约15秒，滚动时间根据产品类型通过定时开关设定。滚 桶为六边形长柱状，长1.2米，直径0.6米，桶体上开有进 出料口，尺寸长0.84米，宽0.23米，采用六个蝴蝶螺丝固 定，螺栓长度4厘米。事发设备为西边第二台滚桶机，定时 开关位于该滚桶机房内墙上，电气开关位于机房左侧门口， 电机和减速装置位于滚桶机左侧，滚桶距地面最低处约20 厘米，距离底部出料托盘10厘米。 因滚桶机的作用是将成品与下脚料进行物理分离，因此 在滚桶机动作完成后滚桶内的成品与下脚料混合在一起，后 期需要人工分拣，该项工作量较大。为降低分拣工作量，在 滚桶机运行之前，操作人员会根据成品和下脚料的尺寸大小 在进出料口通过在螺栓上增加垫片的方式在滚桶机和进出 料口盖板间留有一定的缝隙，便于成品或者下脚料自动掉落 在滚桶下方的出料托盘上，从而减轻后期的分拣工作量。 二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过 9月26日下午16时，鑫恒厂压铸车间开始上班，吉占 林、葛永林、尤宝凤、王远五4人分别操作由西到东的4台 滚桶机。19时05分左右，葛永林吃完晚饭回到车间机位上， 此时滚桶机正在运行，葛永林使用耙铲收集、清理滚桶机掉 下来的下脚料。19时10分左右，压铸车间忽然断电，随后 尤宝凤发现葛永林躺在西边第2台滚桶机下，葛永林头被卡 在滚桶机和下料托盘之间，后脑被滚桶机进出料口螺栓压了 一个洞并出血。 （二）事故救援情况 事故发生后，吉占林立即将葛永林从滚桶机下拉出来, 并让人通知老板丁金林，丁金林到场后立即安排人拨打120 电话。约19时35分左右，120急救车到场将葛永林送往武 警医院救治。21时08分左右，武警医院宣布葛永林不治。 （三）事故报告情况 事故发生后，鑫恒厂负责人丁金林立即将事故情况报给 恩余村，恩余村立即将事故情况报告给李典镇，李典镇接到 事故报告后将事故情况报给区应急管理局。 三、人员伤亡情况 本次事故造成葛永林（广陵区李典镇恩余村人，男，63 岁）因颅脑损伤死亡。 四、事故原因分析（一）直接原因 葛永林安全意识淡薄，在滚桶机未停机的情况下进行物 料清理、收集作业，在作业过程中滚桶机进出料口外漏的螺 栓刮到葛永林衣物，导致葛永林摔倒在滚桶机下，运行中的 滚桶挤压葛永林头部，造成葛永林头部受伤死亡。 （二）间接原因 .鑫恒厂安全管理工作不到位，未识别滚桶机存在的危 险有害因素，未制订滚桶机安全操作规程，从而科学指导操 作人员安全操作； .鑫恒厂安全培训工作不到位，安全培训仅限于口头交 代，未按照规定要求对从业人员进行科学、全面、系统的安 全生产教育和培训，未经考核合格上岗作业； .鑫恒厂隐患排查治理工作不到位，未及时发现并消除 滚桶机存在的隐患，未及时发现并制止滚桶机操作人员的危 险操作行为； .鑫恒厂滚桶机本质安全度不够，未设置紧急停机、动 作停机等安全联锁装置； .厂房出租单位恩余村村委会未按照要求与承租单位 鑫恒厂签订专门的安全生产管理协议，也未在《厂房租赁合 同》中约定各自的安全生产管理职责，未按照规定对承租单 位安全生产工作进行统一协调、管理，未定期进行安全检查。 （三）事故性质 事故调查组认定：这是一起由于安全意识淡薄和管理缺 失造成的机械伤害事故。事故的性质为“责任事故”，事故等 级为“一般事故”。 四、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议