病例分析方法与实例.pdfVIP

病例分析方法 病例分析主要是检测分析者综合医学知识和实践经验的能 力和水平，给予一份简要病史资料，应用正确的临床思维方法， 进行分析，作出判断（诊断）和鉴别诊断并写出依据，提出进一 步诊治方法。 （一）诊断 初步诊断是关键一项。病史资料分为四大部分； 1．主诉 分析时要考虑病人的年龄与性别，主诉可初步得出患者 是属于哪类疾病 2 ．病史 现病史为中心，应注意其他病史有无提醒式内容。可将 哪类疾病的范围更加缩小，更趋于哪种疾病的可能性最大。 3 ．查体 即体格检查的阳性情况不能忽视，可进一步论证病史中 分析的诊断提供依据 4 ．辅助检查 （实验室检查和影象学及其他检查） 应仔细阅读， 要熟悉是否为正常或不正常，各项阳性即异常结果出现的临床主 要意义，同时要注意与病史及体查阳性的资料是否有相对应关 系，某些检查阳性是具有重要或确定的价值。 （二）诊断依据 即作出初步诊断理由或根据。应按症状、体征和各项支持诊断辅 助检查顺序列出。 （三）鉴别诊断 要分析中疑及疾病列出并说明理由，包括可排除的和不能完全排 除的病变 （四）诊治方法 包含： 1．进一步辅助检查的重要内容 2 ．治疗原则 简要治疗方案，包括病情监护、药物应用和手术 方式等 病例分析举例: 病例 1： 男性，70 岁，退休工人。胸闷、胸痛2 天。 患者二天前始无明显诱因出现心前区憋闷感，似有闷痛，稍 有气短，能平卧，无咳嗽、咳痰及咯血，无夜间阵发性呼吸困难。 症状持续不缓解，伴胃纳差，恶心、呕吐胃内容物1 次，无呕血。 今日上午来我院就诊，查心电图示ST Ⅱ、Ⅲ、aVF抬高0.2mV， Ⅲ、aVF呈Qr型，为进一步诊治收住入院。原有 “2 型糖尿病” 史，平素自行注射胰岛素治疗，未规则监测血糖。 查体：BP110/60mmHg ，神志清，精神稍萎。唇无紫绀，颈 静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率70 次/分，律 齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。 双下肢无浮肿。 9 实 验 室 及 器 械 检 查 ：血 常 规 ： WBC10.7x10 /L ， 12 9 RBC4.6x10 /L ，Hb113g/L ，PLT140x10 /L 。 血 电解质： + + - K 4.22mmol/L ， Na 141.1mmol/L ， Cl 97.7mmol/L ， Ca++1.05mmol/L。血糖：12.1mmol/L。心电图：如上所述。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、 进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 答案： （一） 初步诊断： 1、冠心病，急性下壁心梗，Killip I 级 2 、2 型糖尿病 （二） 诊断依据： 1、老年男性，有“2 型糖尿病”史。 2 、临床症状表现为缺血性胸痛，持续不缓解。伴有消化道症状。 3 、心电图提示急性下壁心梗。 （三） 鉴别诊断： 1、急性肺栓塞 2 、急性心包炎 3 、气胸 4 、胆囊炎 5 、消化道肿瘤 （四） 进一步检查： 1、心肌损伤标志物 2 、心脏彩超 3 、全胸片 4 、腹部超声（肝胆脾等） 5 、肝肾功能、凝血常规、血气分析等 （五） 治疗原则： 1、一般治疗：卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧、血糖监测 2 、药物治疗：抗血小板聚集，抗凝，改善心肌供血，抑制心脏 重构，控制血糖水平，改善临床症状 3 、预防、治疗并发症 4 、择期冠脉造影，选择合适的血运重建 5 、健康教育。 病例2： 男性，56 岁，工人。反复头昏、头痛15 年，加重半天。 患者15 年前开始反复出现头昏、头痛，主要为后枕部胀痛， 无视物旋转，无肢体活动障碍，曾当地医院就诊，多次测血压增 高，最高达 210/110mmHg ，间隙服用珍菊降压片，未规则监测 血压，症状时有发作。今日上午始头昏、头痛再发且较前加重， 伴胸闷、恶心，未吐，似有视物模糊，下午来我院就诊，测血压 220/105mmHg ，为进