中深度镇静记录单.docxVIP

***医院中深度镇静检查/治疗记录单 姓名: 性别:□男□女 年龄: 岁 身高: cm 体重: kg 日期: 年 月 日 ASA 分级: 级；NYHA 分级: 级；术前禁食:□是 □否术前诊断: 拟施手术: 术前特殊情况: 麻醉前用药: 镇静体位: 镇静前评估 BP: / mmHg；HR: 次/分；RR: 次/分；SPO : %；精神状态: 2 简要病史: 过 敏 史:□无 □有 心血管系统:□无 □有 神经系统:□无 □有 ￥ 呼吸系统:□无 □有 内分泌系统:□无 □有 其 他:□无 □有 既往麻醉、镇静手术史:□无 □有 精神行为: 女性患者:□是 □否 体格检查及辅助检查有无异常情况: □无 □有 困难气道: □无 □有能否按期实施镇静:□是 □否 镇静计划 拟选用镇静药物:□咪达唑仑 □丙泊酚 □依托咪酯 □芬太尼 □氯胺酮 □其他 拟监测项目:□ECG □NIBP □SPO 2 □Etco 2 □脉搏□呼吸□体温□尿量□氧浓度□其他 拟准备的急救药品及设备:□阿托品□麻黄碱□肾上腺素□地塞米松□除颤仪□其他镇静实施前再评估 BP: / mmHg；HR: 次/分；RR: 次/分；SPO : %；对镇静的顾虑: □无 □有: 2 - 】 术前禁食:□是 □否 术前禁饮:□是 □否 急救药品及设备处于备用状态:□是 □否再评估结论:□实施镇静 □继续准备，择期实施镇静 □不实施镇静 时间： 用 用 药 药输 液 输 液 : 出量 脉搏/血压mmHg200 脉搏/血压mmHg200 图例 180 术 中监测 收血压∨ ∨ 160 － 舒张压∧－∧ 140 脉搏 120 \ 自主呼吸 100 镇静开始× 80 手术开始⊙ 60 手术结束 40 SPO % 20 2 标记 备 … 注 离 室 意 识： 生命体征： 分 疼痛： 分 恶心呕吐： 分 行走： 分 手术出血： 分 皮肤异常：□无□有 离室评分： 分 时 手术者: 镇静医师: 护士: 时间: 年 月 日 时 分