儿科手术的围术期液体管理专家共识.pptxVIP

儿科手术的围术期液体管理专家共识 前言各年龄阶段儿童的体液代谢具有各自不同的特点：新生儿在出生最初几天，水丢失导致体重下降5%~10%，因此新生儿水需求量大、转换率高，但是其心血管代偿能力差，肾脏发育尚未完善；婴儿期对容量过多耐受性差，对水及电解质调节能力差；幼儿期的器官功能逐步接近成人水平。不同年龄段儿童的体液总量和分布情况也不同，尤其是在出生后至2岁，婴幼儿的体液分布发生了显著的变化，足月新生儿体液总量为80%，1岁婴儿降低至70%，成年人仅占60%（表1）。 前言不同年龄段儿童的体液总量和分布 前言1957年，Holliday和Segar推导出了基础代谢与理想状态下的能量消耗对比，即每消耗1千卡能量需要1,000ml的“水”，此方法延用了50多年，成为了所有环境下儿科患者液体管理的基础，但是其在围术期的应用受到了质疑。表2是临床工作中常用的4-2-1法则，用于指导儿科患者的补液治疗。 儿科患者围术期补液的基本原则25ml/kg 15ml/kg≤3岁的患者 ≥4岁的患者1986年，Berry等人指出：6ml/kg 8ml/kg 10ml/kg轻度创伤 中度创伤 重度创伤手术1小时后液体需要量：取决于手术的创伤程度手术第1小时液体需要量： 儿科患者围术期补液的基本原则德国学者Robert Sümpelmann于2017年发表在Paediatr Anaesth的“儿童围术期静脉液体治疗”提示我们：①儿科患者的围手术期禁食时间应尽可能短，以防止其出现不适、脱水，甚至发生酮症酸中毒；②建议术中输注含有1%~2.5%葡萄糖的平衡等渗电解质溶液，以维持儿科患者正常的血糖水平，并避免低钠血症、高氯血症、脂肪分解；③循环不稳定的儿科患者可使用额外的不含葡萄糖的平衡等渗电解质溶液；④晶体液不足且不使用血液制品时，为避免体液超负荷，建议额外使用胶体液；⑤大型手术中应延长凝血功能的监测时间，并进行自体血回收和回输操作，同时评估儿科患者对于液体治疗的反应性。 儿科患者围术期补液的基本原则Murat等人给出的关于新生儿围术期液体治疗的意见包括：①足月新生儿细胞外液占45%，这就解释了为什么大型手术中在血容量丢失的同时，需要大量输注等渗液体；②手术期间必须避免低血糖和高血糖，年幼儿给予葡萄糖（120mg/kg/h）足以维持可以接受的血糖水平并防止脂肪动员，并密切监测血糖水平；③由于新生儿的肾功能和凝血功能不成熟，羟乙基淀粉制剂缺乏足够的安全使用数据；④新生儿首选的胶体是5%白蛋白，因为其与血浆具有相同的渗透压，对维持血压和胶体灌注压非常有效；⑤在没有持续失血的情况下，浓缩红细胞（4ml/kg）可提高新生儿的血红蛋白（Hb）水平达到1g/dl。 液体种类的选择儿科患者接受神经外科手术时输注羟乙基淀粉还是5%白蛋白，何者更优？Schick等人于2021年发表在BMC Research Notes的回顾性单中心研究就探讨了这个问题，研究者在913例、5岁以下接受神经外科手术的儿科患者中进行目标导向液体治疗，其中30例儿科患者输注6%HES 130/0.4，56例输注5%白蛋白。白蛋白组患儿失血量增加，输入胶体液较多，纤维蛋白原降低，部分凝血活酶时间升高；白蛋白组患儿在重症监护病房（ICU）逗留的时间和住院时间缩短，液体治疗更平衡；6%HES 130/0.4组患儿血清钙、总蛋白水平降低；两组患儿间的尿量、肌酐、尿素水平没有差异。所以，研究者得出的结论是，后续需要进行前瞻性随机对照研究来证明儿童神经外科手术中输注6%HES 130/0.4还是5%白蛋白更优，并没有定论。 血糖异常的危害高血糖和低血糖状态都会给儿科患者带来危害：高血糖通过无氧代谢增加乳酸堆积，导致脑细胞内pH值下降、线粒体功能异常；渗透性利尿，肾小球近端小管重吸收滤过的糖加重血糖浓度升高；加重神经功能障碍，增加发生率和死亡率。低血糖造成的危害则包括应激反应，炎症介质释放，脑血流和脑代谢异常异常，细胞信号转导异常、神经细胞死亡。足月儿：30mg/dl新生儿：40mg/dl早产儿：20mg/dl 术前液体评估的重点术前液体评估的重点内容包括：禁饮禁食时间第三间隙丢失量急诊手术前的脱水 术前液体评估的重点禁饮禁食时间2017年中国麻醉学指南与专家共识中推荐的术前禁食禁饮时间：清饮料2小时、母乳4小时、配方奶或牛奶6小时。值得提出的是，2019年英国发布的“成人和儿童的术前禁食：临床实践及指南”推荐的是清饮料1小时（摄入总量应≤3ml/kg）。Lee JJ等人为了确定健康新生儿配方奶喂养后胃排空时间的问题，通过超声连续评估胃窦，48名新生儿中有46名被纳入最终分析。胃排空时间为45~150分钟，平均92.9分钟，表明配方奶喂养的足月健康新生儿胃部排空的时间短于指